С 2025 года клинические рекомендации обязательны для всех клиник России. Разбираем действующую версию простым языком: какие обследования должны быть сделаны, что считается стандартом операции и лекарственного лечения — и какие пять вопросов стоит задать своему врачу.
Лечение рака желудка в России регулируется клиническими рекомендациями Минздрава, разработанными Ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинической онкологии (RUSSCO). С 2025 года соблюдение клинических рекомендаций стало обязательным для всех медицинских организаций страны — и государственных, и частных. Это значит, что у пациента есть понятный эталон: с ним можно сверить назначенное лечение. Разберём действующую версию рекомендаций простым языком. Материал актуален на 2026 год: он сверен с текущей редакцией рекомендаций в рубрикаторе Минздрава и практическими рекомендациями RUSSCO.
Что такое клинические рекомендации и почему это важно
Клинические рекомендации — это документ, который описывает, как диагностировать и лечить конкретное заболевание на каждой стадии: какие обследования обязательны, какая операция считается стандартом, когда нужна химиотерапия и какие препараты применяются. Документ обновляется по мере накопления научных данных и публикуется в официальном рубрикаторе Минздрава.
Для пациента это не «бумага для врачей», а инструмент контроля: если предложенное лечение расходится с рекомендациями, вы вправе спросить почему. Иногда отклонение обосновано особенностями случая — но это должно быть решением консилиума, а не случайностью.
Диагностика: что должно быть сделано до начала лечения
По действующим рекомендациям до начала лечения пациент должен получить:
- гастроскопию с биопсией и гистологическим подтверждением диагноза;
- КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием — для оценки распространённости;
- эндоУЗИ (эндосонографию) — при планировании эндоскопического лечения раннего рака;
- диагностическую лапароскопию со смывами с брюшины — при опухолях от T2 и выше перед комбинированным лечением: она выявляет скрытый канцероматоз, который не виден на КТ;
- молекулярные тесты при распространённом процессе: HER2, микросателлитная нестабильность (MSI) и PD-L1 (CPS) — от них напрямую зависит выбор лекарств.
Если вам предлагают начать химиотерапию или операцию без этих исследований — это повод задать вопросы.
Ранний рак: когда можно обойтись без большой операции
При самых ранних формах (опухоль в пределах слизистой, высокодифференцированная, до 2 см, без изъязвления) рекомендации допускают эндоскопическое удаление — диссекцию в подслизистом слое (ESD) через гастроскоп, без разрезов и удаления желудка. Если гистология после ESD показывает более глубокую инвазию или клетки в крае резекции, выполняется классическая операция с лимфодиссекцией.
Операбельный рак: стандарт — операция с лимфодиссекцией D2
Для стадий IB–III стандарт — хирургическое удаление опухоли (субтотальная резекция желудка или гастрэктомия) с лимфодиссекцией в объёме D2, то есть удалением не только ближайших, но и регионарных лимфоузлов вторых групп. Именно полнота лимфодиссекции во многом определяет прогноз — и именно здесь опыт хирурга критичен.
Второй ключевой пункт: при опухолях от стадии IB большинству пациентов показана периоперационная химиотерапия — как правило, по схеме FLOT: 4 цикла до операции и 4 после. Такая последовательность улучшает отдалённые результаты по сравнению с «сначала прооперируем, потом подумаем». Если до операции химиотерапия не проводилась, после неё назначается адъювантная терапия (например, XELOX). Важный нюанс: при опухолях с MSI адъювантная химиотерапия может не давать выигрыша — ещё одна причина делать молекулярное тестирование.
Распространённый рак: лечение стало персональным
Если болезнь вышла за пределы желудка, основой лечения становится лекарственная терапия — и за последние годы она заметно изменилась:
- базово применяются комбинации фторпиримидинов с оксалиплатином или цисплатином;
- при HER2-позитивной опухоли к химиотерапии добавляется трастузумаб, а в следующих линиях доступен трастузумаб дерукстекан;
- при MSI или высоком PD-L1 (CPS ≥ 10) к первой линии добавляется иммунотерапия — ниволумаб или пембролизумаб; при MSI выигрыш от неё особенно велик;
- во второй линии применяются рамуцирумаб с паклитакселом и другие схемы.
Отдельно о HIPEC при раке желудка: по действующим рекомендациям внутрибрюшная химиотерапия при этой локализации рутинно не применяется и допускается в рамках клинических исследований. Решение о ней всегда принимает консилиум по конкретной ситуации.
Пять вопросов, которые стоит задать своему врачу
- Какая у меня стадия по TNM и на основании каких обследований она установлена?
- Выполнены ли тесты HER2, MSI и PD-L1 (при распространённом процессе)?
- Планируется ли химиотерапия до операции (FLOT) и почему да или нет?
- Какой объём лимфодиссекции планируется на операции — выполняется ли D2?
- Обсуждался ли мой случай на онкологическом консилиуме?
Если ответы вызывают сомнения или расходятся с рекомендациями — это законный повод получить второе мнение. Пришлите выписки и результаты обследований на дистанционный разбор: сверю предложенную тактику с действующими рекомендациями и скажу, что бы делал я.