Критерии резектабельности опухолей печени, варианты операций и документы для консультации онкохирурга.
Первичный и метастатический рак печени
Операции на печени делаются как при первичном, так и при метастатическом раке. Первичный рак - это онкологическое заболевание, при котором злокачественная опухоль возникла в тканях печени. Опухоль может возникнуть как один узел, так и узел с метастазами. Локализация новообразования может быть разной. Как правило, опухоль появляется в паренхиме одной или сразу нескольких долей. Реже встречается диффузная форма онкологии, которая характеризуется множеством мелких узелков, поражающих множество долек.
Наиболее распространённая первичная злокачественная опухоль печени — гепатоцеллюлярный рак. Возможность операции зависит не только от отсутствия формальных противопоказаний, но и от стадии, функции печени, состояния сосудов, наличия цирроза и возможности сохранить достаточный работающий объём органа.
Метастатические опухоли - это новообразования, возникшие в печени как метастазы при других формах рака. При этом патологоанатомические и гистологические характеристики метастатических опухолей соответствуют первичным новообразованиям. Наиболее часто метастазы в печени дают онкологические заболевания таких органов, как желудок, кишечник, легкие, молочные железы, поджелудочная железа. Высокая метастазированность печени обусловлена ее функциями, которые подразумевают тесное взаимодействие с кровеносной системой. Другими словами, раковые клетки попадают в печеночные ткани через кровь, реже - с лимфой или через висцеральную брюшину.
Значительно реже встречается метастазирование в печень при раке яичников, меланомы. Как правило, метастазы в печени представляют собой уплотнения белесовато-розового или серого цвета неправильной или круглой формы. Если есть метастазы в печени, делать ли операцию врачи в каждом случае решают индивидуально, используя специальные критерии оценки целесообразности вмешательства и учитывая состояние больного.
Хирургические операции на печени
Современное лечение первичных опухолей и метастазов в печени часто включает хирургию, но операция подходит не всем и нередко сочетается с системной терапией, абляцией или другими локальными методами. Основные хирургические подходы — резекция; трансплантация применяется только при строго определённых показаниях.
Резекция печени и оценка резектабельности
Резекция — удаление части печени вместе с опухолью. Главная задача планирования — удалить все очаги с достаточным отступом там, где это необходимо, и сохранить объём печени, способный обеспечить её функцию после операции.
Команда оценивает:
- количество и расположение очагов;
- отношение опухоли к воротной вене, печёночным венам и желчным протокам;
- наличие цирроза, жировой болезни, последствий химиотерапии и других повреждений;
- расчётный объём и функцию будущего остатка печени;
- распространённость болезни вне печени;
- общее состояние и возможность перенести сложное вмешательство.
Ни отсутствие цирроза, ни единичный очаг сами по себе не гарантируют операбельность. И наоборот, несколько или крупные очаги не всегда исключают операцию. Иногда используют этапные резекции, эмболизацию воротной вены, сочетание резекции с абляцией или предварительную системную терапию.
Операции бывают анатомическими, когда удаляют сегмент или долю по строению сосудов, и неанатомическими, когда иссекают очаг с частью окружающей ткани. Объём выбирают так, чтобы сочетать онкологическую радикальность и максимальное сохранение функционирующей печени.
Доступ может быть открытым, лапароскопическим или роботическим. Малоинвазивная операция подходит не только для «очень маленьких» узлов, а определяется расположением опухоли, необходимым объёмом резекции и опытом центра. При сложном сосудистом этапе открытый доступ может быть безопаснее.
При метастазах колоректального рака резектабельность часто пересматривают после лекарственного лечения. Возможность полностью контролировать все очаги важнее формального количества метастазов.
Абляция печени
Абляция или аблация печени - это разрушение новообразования с целью остановить его рост. Аблация не относится к хирургическим операциям, но подразумевает малоинвазивное вмешательство, которое выполняется хирургом-онкологом. Абляция используется в двух случаях: когда нельзя оперировать пораженный орган и у пациентов, которые ожидают трансплантацию печени. В первом случае операцию можно расценивать как паллиативную или дополнительную, во втором - как поддерживающую и подготовительную.
Различают следующие способы разрушения раковых клеток в печени:
- Радиочастотная аблация. Клетки уничтожаются высокоэнергетическими волнами под контролем аппаратов УЗИ и сканера КТ. Источником волн является игла, которую врач вводит в пораженный участок печени. Волны вызывают интенсивный нагрев, что приводит к разрушению раковых клеток.
- Микроволновая абляция. Способ аналогичен радиочастотному, но нагрев тканей осуществляется за счет микроволнового излучения.
- Абляция этанолом. Во время процедуры через прокол в опухоль вводится высококонцентрированный спирт (этанол), который разрушает раковые клетки.
- Криохирургия. Опухоли и метастазы разрушаются путем воздействия жидкого азота. Во многих случаях метод требует обширного доступа к пораженному органу и тогда криохирургия выполняется под общим наркозом.
Абляция может применяться самостоятельно для отдельных небольших очагов или сочетаться с резекцией. Решение о последующей операции и сроках принимают индивидуально; универсального интервала в две-три недели не существует.
Возможна ли операция при большом объёме поражения
Единого минимального процента печени для всех пациентов нет. Допустимый будущий остаток зависит от качества ткани: здоровая печень переносит резекцию иначе, чем орган с циррозом, стеатозом или повреждением после химиотерапии.
Объём оценивают по КТ-волюметрии и функциональным показателям. Если остаток недостаточен, в отдельных случаях применяют эмболизацию ветви воротной вены, чтобы стимулировать увеличение сохраняемой части. При распространении болезни вне печени решение зависит от возможности контролировать все очаги и биологии первичной опухоли.
Номер стадии сам по себе не отвечает на вопрос об операции. Для метастатической болезни важнее источник опухоли, расположение всех очагов, ответ на терапию и возможность полного локального контроля.
Трансплантация при раке печени
Трансплантация может рассматриваться при отдельных вариантах гепатоцеллюлярного рака на фоне хронического заболевания печени. Отбор основан на размере и количестве очагов, отсутствии сосудистой инвазии и отдалённых метастазов, функции печени и правилах конкретной трансплантационной программы.
Классические критерии отбора не означают автоматического допуска к операции и могут дополняться оценкой биологии опухоли и ответа на промежуточное лечение. При обычных метастазах в печени трансплантация не является стандартной универсальной процедурой.
Во время ожидания могут использоваться абляция, эмболизация и другие методы контроля опухоли. Тактику определяет трансплантационный центр.
Как выбирают операцию
Решение принимает мультидисциплинарная команда после просмотра снимков. Учитывают тип первичной опухоли, стадию, функцию печени, количество и расположение очагов, сосудистую анатомию, ответ на системное лечение, сопутствующие заболевания и ожидаемую пользу.
Шкалы Child–Pugh и MELD применяют прежде всего при хроническом заболевании печени и циррозе. Они не заменяют КТ-волюметрию, оценку распространённости и заключение хирурга.
План может включать одну операцию, этапное вмешательство, сочетание резекции с абляцией либо предварительное лекарственное лечение. Если операция сейчас невозможна, это не всегда окончательный вывод: после ответа на терапию резектабельность иногда оценивают повторно.
Что подготовить к консультации
Для хирургической оценки нужны не только текстовые заключения:
- диски КТ или МРТ с контрастированием в исходном формате;
- заключение гистологии, стёкла и блоки;
- выписки о предыдущих операциях и системной терапии;
- актуальные анализы, включая печёночные показатели и свёртывание;
- результаты онкомаркеров, если они назначались лечащим врачом.
Вопрос оплаты, квот и страхового покрытия зависит от учреждения, программы лечения и региона; его уточняют после определения показаний и объёма операции.
Для вторичных злокачественных очагов смотрите страницу «Метастазы в печени». Если речь идёт о кисте или доброкачественном образовании, маршрут описан в разделе «Хирургия печени».