Гастрэктомия — операция по удалению желудка при раке

Гастрэктоми́я — частичное или полное удаление желудка с последующим восстановлением пассажа по пищеварительному тракту. Предпочтительный вариант оперативного вмешательства при злокачественном и некоторых видах доброкачественного поражениях желудка. Желудочный канцероматоз занимает пятое место по распространенности в мире. Заболеваемость и смертность от него постоянно снижаются, однако, старение человеческой популяции приводит к увеличению абсолютного числа заболевших.

Риск-факторы возникновения желудочного карциноматоза:

• Наличие в геноме пациента гена CDH1
• Обсемененность H. Pylori
• Язвенная болезнь желудка
• Гастроэзофагеальный рефлюксный симптомокомплекс
• Вредные привычки

Несмотря на развитие медицины, число случаев раннего диагностирования рака относительно небольшое. Это не касается азиатских стран, где ввиду его распространенности введен обязательный скрининг населения. Учитывая, что больные поступают на лечение с запущенными формами и высокой частотой лимфатического метастазирования, применение гастрэктомии при раке желудка — ключевой фактор возрастания долгосрочной выживаемости, надежд на излечение.

Показания

Показания на проведение оперативного лечения при раке желудка формируются после проведения всего комплекса клинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики. Современные методы позволяют выходить на оперативное лечение с подтвержденной на 98-99% информацией о типе рака, локализации, охвата им пораженного органа, вовлеченности анатомических структур и органов, уровней метастазирования. Визуализирующие методы дают информацию о васкуляризации очага и метастаз.

Оперативное вмешательство проводится при раке желудка 2й-4й стадии — это главное показание. К тотальной гастрэктомии прибегают при обнаружении диффузного характера распространения или локализации в верхней области тела желудка. Зачастую, хирургу приходится прибегать к комбинированному варианту вмешательства, с удалением не только сальника и лимфодиссекции, но и удалению кишечника, панкреаса, селезенки и т.д. Это эффективно при ограниченном характере метастазирования — при множественном поражении оперативное лечение не имеет эффекта. Окончательные решения принимаются оператором интраоперационно, при объективной оценке особенностей разрастания рака.

Абсолютным показанием для повторного вмешательства является рецидив в культевой части, анастомозе или прилегающих тканях.

Профилактическая гастрэктомия проводится при наличии в геноме пациента мутировавшего гена CDH1, приводящего к диффузному раку. Сложность его клинической диагностики, агрессивность течения заставляет рекомендовать его носителю проведение профилактического хирургического лечения.

Показания к операции по удалению желудка при раке

• Аденокарциноматоз
• Стромальные новообразования ЖКТ с агрессивным течением
• Перстнеклеточные раковые опухоли
• Наследуемый распространенный рак (CDH1-мутация)
• Солидный рак
• Фиброзный рак

Неонкологические показания:

• Пептические язвы с явлениями кровотечений, перфораций
• Полипоз большого размера или с признаками предрака
• Многочисленные перфорации с разрывами в виду внешней травматизации
• Пищевод Барретта с высокой степенью дисплазии: гастрэктомии для предотвращения прогрессирования рака пищевода.
• Бариатрическая хирургия: рукавная гастрэктомия — по снижению веса у людей с тяжелым ожирением.

Противопоказания: стадии декомпенсации патологий ССС, инфаркт, васкулярные патологии ЦНС, острая почечная и печеночная недостаточности.

Подготовка к операции

Подготовка к операции включает весь комплекс диагностических мероприятий, позволяющих оценить принадлежность рака к одному из типов, степень инфильтрации, наличие сопутствующих патологий, общий статус пациента согласно клиническому протоколу С16/10.

При лабораторном обследовании проводятся общеклинические и биохимические тесты, уровни биомаркеров и необходимые анализы согласно разделу 2 протокола С16/10. Факультативные процедуры прописаны в разделе 3 вышеозначенного протокола. В обязательном порядке необходимо применения ядерно-магнитного резонанса, компьютерной томографии, МРТ с контрастом. Контрастному усилению с онкофильными контрастами при МРТ отводится особая роль. Эта методика необходима для визуализации общей и локальной картины васкуляризации основного очага, путей распространения метастазов. Во время МРТ определяются предварительные границы лимфодиссекции, наличие вторичных очагов в прилежащих тканях и органах.

В случае неполноты картины, полученной от этих исследований, необходимо проведение эндоскопической диагностической лапароскопии, для визуальной оценки состояния брюшной полости, взятия биопсий. Гастрэктомия при раке желудка требует тщательной предоперационной подготовки и адекватного анестезиологического обеспечения. Учитывая правило при этом типе операций: «идя на субтотальную — готовься к тотальной» необходимо подготовить достаточные объемы крови для восполнения кровопотерь (до 100-120 мл/кг), быть готовым к продолжительной операции.

Принимая во внимание анемичность пациента, анестезиолог должен провести первичный осмотр за двадцать дней до оперативного вмешательства. Перед его визитом необходимо собрать основные лабораторные показатели с биохимией, сделать ЭКГ.

На основании этих данных готовится предоперационный план восполнения анемии, электролитного дефицита. Проводится переливание крови, эритроцитарной массы и плазмы. План должен предусматривать полную стабилизацию анемии и коагулопатии. Обязательна предоперационная химиотерапия, для редукции опухоли, выявления ее четких границ, границ метастаз. В клинике проводится интенсивное введение жидкостей, электролитов и минералов. В этот же период готовится и очищается кишечник.

Оперативное лечение

Гастрэктомия при раке желудка независимо от объема имеет стандартные этапы.

1. Ревизия: принимаются решения о подтверждении или коррекции предварительного плана, обеспечивается максимально удобный доступ.
2. Этап мобилизации резецируемого органа/блока. Пересечение связочного комплекса, наложение лигатур на питающие сосуды, с повторной ревизией.
3. Собственно гастрэктомия, лимфодиссекция до уровней D1- D2. При наличии в канцерном конгломерате других органов и отдельных метастаз — изучение возможности перехода к комбинированному оперативному вмешательству.
4. Наложение анастомоза с восстановлением пассажа содержимого по общепринятым методикам.
5. Необязательный этап: интраоперационная инструментальная диагностика. Может чередоваться с любым из вышеперечисленных этапов.

Лимфодиссекция

Уровни при канцероматозе желудка:

• D1 — иссекаются лимфоколлекторы сальника.
• D2— иссекаются лимфоколлекторы вдоль артерий-веток чревного ствола.
• D3— иссекаются парааортальные и параэзофагеальные лимфоузлы.

Виды гастрэктомии при раке желудка

Тотальная гастрэктомия — полное удаление желудка, большого сальника, проводится лимфодиссекция. Выполняется при диффузном раке, опухолях кардиоэзофагеального, кардиального, верхнего и среднего отделов. При необходимости проводят спленэктомию, резекцию хвоста панкреаса. При наличии метастазирования возникает необходимость удалить метастазы в печени, новообразования ободочной кишки. По завершению этого этапа непрерывность пищеварительной трубки восстанавливается анастомозированием по Ру или по одной из доступных методик.

Субтотальная гастрэктомия — проводится частичное удаление тела желудка, лимфодиссекция и при показаниях, удаление прилежащих органов. Применяется в 1ой и 2ой стадиях рака. Подразделяется на:

• Проксимальную: удаление проксимального отдела. Позволяет избежать многих послеоперационных проблем за счет сохранения функции желудка и является функционально-сохраняющей операцией. Ранее данная тактика была непопулярна из-за большого количества послеоперационных рефлюкс-эзофагитов и стеноза анастомоза, однако, внедренные методики анти-рефлюксной реконструкции позволили резко улучшить прогноз и качество жизни пациентов.
• Дистальную гастрэктомию (резекция): опухоль локализована в антральной области, или нижней трети тела. Объем вмешательства определяется распространение рака с обязательным иссечением лимфоузлов по путям метастазирования, с окружающими жировыми тканями в пределах фасциального футляра. При необходимости удалят пораженные органы. Завершают вмешательств формирование анастомозов по одной из общепринятых методик.

Методы проведения вмешательства

Традиционный срединно-лапаротомический доступ (или тораколапаротомия при вовлеченности пищевода), от processus xiphoideus до пупка (возможно его удлинение с обходом слева). При этом оператором определяется доступ, позволяющий минимизировать воздействие на не задетые ткани, проведение полноценной ревизии, снижающий вероятность осложнений. Применяется на третьей, четвертой стадии при выявлении многочисленных метастазов в прилежащих тканях, органах.

Лапароскопический метод: используется пяти-портовое введение инструментария: по два прокола с правой и левой стороны от срединной линии и один по ней над пупком.

Роботизированный метод: применяется робот ДаВинчи с четырехточечным доступом для рабочих инструментов. Хорошо зарекомендовал себя при лечении аденокарциномы желудка, особенно у больных с ожирением и пациентов с небольшими опухолями. Поскольку резецированную опухоль и окружающие желудок ткани приходится удалять через разрез, преимущества роботизированной хирургии уменьшаются в случае большой опухоли или тотальной гастрэктомии, заставляющей расширять один из разрезов.

Одно-портовый доступ: рабочие инструменты вводятся через один прокол стенки в околопупочной зоне. Присущи недостатки роботизированных комплексов при удалении больших по объему блоков.

Осложнения

Операция удаление желудка при раке сопряжена с риском ранних и поздних осложнений, вероятность которых увеличена ослабленным статусом пациента, объемом резецируемых тканей.

Ранние осложнения:

• Пневмония
• Инфекции раневой поверхности
• Абсцесс брюшной полости
• Прорезывание анастомозных швов с дальнейшей их несостоятельностью
• Кровотечение
• Вздутие при парезе кишечника
• Торакальная инфекция

Отдаленные:

• Послеоперационных рефлюкс-эзофагит
• Стеноз анастомоза

Демпинг-синдром: попадание высокоуглеводной пищи в тонкую кишку. Выражается в спастических болях, диареи, головокружении, тахикардии, гипогликемии. Различают ранний и отсроченные синдромы. Эти явления связаны при раннем синдроме с дегидратацией — уходе воды из кровяного русла в кишечник (до полутора литра) для переваривания углеводов, а при позднем с — реактивным падением уровня глюкозы. При не контролированной диете, спустя несколько лет, возможны появления остеопороза, железодефицитной анемии, дефицита B12.

Данные состояния легко корректируются соответствующей диетой, витаминными комплексами. После операции гастрэктомии зачастую наблюдаются явления диареи, вызванные необходимостью пересечения блуждающего нерва, контролирующего пассаж пищевых масс в ЖКТ.

Реабилитация

Продолжительность пребывания в стационарных условиях зависит от характера и объема проведенного оперативного лечения и составляет от 6 до 12 суток. В этот период проводится контроль раневой поверхности, купирование болей, мониторинг состоятельности анастомоза. В первые четыре дня накладываются ограничения на прием пищи и жидкостей, все необходимое больной получает внутривенно. Начиная с пятых суток можно принимать жидкости, а с седьмых прооперированный начинает питаться через рот.

Выписка происходит в случае не отягощенного течения послеоперационного периода с рекомендациями по курсам химиотерапии, диете, приему витаминов.

Питание после гастрэктомии имеет свои особенности. Появления быстрого чувства переедания, нежелательной симптоматики, связанной с приемом пищи типично для такого вида операций. Журнал контроля питания, в которые вы будете вносить употребленные продукты и напитки поможет вам определить калорийность потребляемых блюд и вашу реакцию на них.

Заключение

Гастрэктомия — неотъемлемая часть персонализированной медицины, её комбинированного подхода к лечению карциноматоза желудка включающая предоперационную и послеоперационную химиотерапию. Рост малоинвазивных методик проведения хирургического лечения этого заболевания говорит о совершенствовании врачами онкологами методик ранней диагностики и мер профилактики, включающий анализ генома.