Гемигепатэктомия - сложная, но щадящая операция по удалению части печени

Гемигепатэктомия - разновидность резекции печени, при которой удаляются пораженные участки. Хирургическая операция считается одной из самых сложных в современной гепатологии, и проводится только в многопрофильных, хорошо оснащенных клиниках, где имеется хорошо подготовленный персонал, знакомый с анатомическими особенностями и техникой проведения гемигепатэктомии, а также с техникой устранения осложнений, возникающих в ходе операции. В отличие от классической резекции гемигепатэктомия печени считается менее травматичной, т.к. при ее правильном проведении сохраняются функции печеночных тканей.

Что такое гемигепатэктомия в хирургии?

Гемигепатэктомия - это хирургическое удаление части (доли) печени в соответствии с ее анатомическим строением. Различают право- и левостороннюю гемигепатэктомию. Проведение оперативного вмешательства выполняется с учетом анатомического строения сегментов печени, которые, в свою очередь тесно связаны с системой кровоснабжения органа. В хирургии печень принято делить на 8 сегментов. Анатомически правая и левая части печени разделяются округлой связкой, служащей для прохождения крови и желчи из правой в левую часть. Истинное разделение печени на правую и левую долю осуществляется по средней вене. Сложность операции по частичному удалению печени заключается в сложной системе кровообращения и высоком риске критической кровопотери. Оперативное вмешательство должно быть произведено быстро и точно, что требует высочайшей квалификации команды оперирующих хирургов.

Несмотря на сложность гемигепатэктомия является единственной операцией, которая обеспечивает радикальное, эффективное лечение метастазов в печени и первичных новообразований.

Основные виды гемигепатэктомии

Гемигепатэктомия бывает правосторонней или левосторонней. При правосторонней осуществляется резекция правой доли. В некоторых случаях также удаляется 4-й сегмент левой доли.

Левосторонняя гемигепатэктомия может выполняться в одном из двух вариантов:

• полное удаление левой половины и правого околосерединного сектора;
• удаление левой половины и 5-го сегмента правой стороны.

В зависимости от объема удаляемых долей операция бывает двух видов:

• обычная гемигепатэктомия — удаление одной доли;
• расширенная гемигепатэктомия — удаление доли совместно с соседним сегментом противоположной доли.

По статистике Минздрава РФ наиболее часто в Москве выполняется гемигепатэктомия 2 и 3-го сегментов печени с сохранением 1 и 4 сегментов. Большинство подобных операций производится лапароскопически, что способствует уменьшению объема кровопотери сокращению реабилитационного периода, что особенно важно, если пациенту необходимо начать проведение химиотерапии по поводу злокачественных новообразований.

Показания и противопоказания

Основные показания к операции гемигепатэктомии являются:

• злокачественные опухоли и/или метастазы в печени;
• травматическое повреждение печени вследствие удара или сдавливания;
• гнойное воспаление в паренхиме - основной печеночной ткани;
• цирроз с нарушением кровообращения;
• кисты вследствие глистной инвазии;
• застой желчи.

В 80% случаях операции подвергаются онкологические больные с первичной или рецидивирующей злокачественной опухолью печени, а также пациенты с метастазами в печени, которые дает рак поджелудочной железы и желудка, все виды колоректального рака. У 70% больных, с диагностированным колоректальным раком, обнаруживаются отдаленные метастазы в печени. Это объясняется тесной связью печени и кишечника через кровоснабжающие и лимфатические сосуды.

Существуют ограничения, при которых пациенту отказывают в проведении гемигепатэктомии. Противопоказания могут касаться здоровья и образа жизни больного. Операция не проводится, если больной страдает алкоголизмом и находится в состоянии обострения, при наличии нарушений функционирования ЦНС, некоторых психических расстройствах, ожирении, тяжелых инфекционных болезнях, в т.ч. гепатита. При наличии внепеченочных метастазов при раке печени даже расширенная гемигепатэктомия нецелесообразна.

Кому показана гемигепатэктомия

Врачи определяют целесообразность проведения операции и готовность пациента с помощью критериев Чайлда-Пью, которые включают 5 показателей:

• количество альбумина в крови;
• количество свободного билирубина в крови;
• протромбиновое время;
• наличие в брюшной полости жидкости;
• наличие печеночной энцефалопатии.

В зависимости от показателей по этим пунктам пациентов относят к одной из 3 категорий:

Подготовка к операции гемигепатэктомии

Перед операцией хирург подробно рассказывает пациенту о возможных осложнениях, а также доступно объясняет, что такое гемигепатэктомия и как будет проходить хирургическое вмешательство. Хирург выполняет осмотр и пальпацию печени. В обязательном порядке проводится УЗИ.

Ультразвуковое исследование считается «золотым стандартом» в оценке состояния паренхимы и принятии решения о хирургическом удалении доли. УЗИ дает объективное представление о наличии новообразований, метастазов, взаимоотношениях опухолей с кровоснабжающими сосудами. На основании данных УЗ-исследования врач выбирает методику и составляет план оперативного вмешательства.

В ходе подготовки к гемигепатэктомии проводится коррекция биохимических показателей крови пациента, подготавливается сердечнососудистая и дыхательная система. При необходимости берутся пробы тканей печени для оценки компенсаторных способностей той доли, которая не будет удалена.

Как проводится операция гемигепатэктомии

Оперативное вмешательство осуществляется под общим эндотрахеальным наркозом. Непосредственно перед операцией выполняется катетеризация пациента. Разрезы делаются таким образом, чтобы обеспечить хирургу доступ к печеночной вене и воротам. Основная задача специалиста - обеспечить обездвиживание удаляемой доли печени. Для этого применяются различные способы, например, алкоголизация. Далее перевязываются печеночные сосуды на уровне ворот печени или через паренхиму. Для остановки кровотечения хирург временно пережимает ножку органа. Проводится рассечение печени с эвакуацией удаленной доли из брюшной полости. При необходимости устанавливается дренаж, способствующий ускорению заживления.

На заключительном этапе гемигепатэктомии хирург обрабатывает раневую поверхность органа, придает анатомическое положение оставшейся доле и закрывает рану на брюшной стенке. На кровоточащие участки накладываются гемостатические нерассасывающиеся швы или рассасывающаяся лигатура.

Это стандартная схема оперативного вмешательства, на которой базируются вариации для лево- и правосторонней гемигепатэктомии.

Правосторонняя гемигепатэктомия

Правосторонняя гемигепатэктомия осуществляется при наличии торако-френо-абдоминального доступа. В ходе операции рассекаются связки печени. Расположенные справа ветви воротной вены, печеночной артерии перевязываются. Культю органа закрывают большим сальником. На заключительном этапе осуществляется декомпрессия печеночного протока. Дренаж устанавливается на правой стороне культи печени.

Левосторонняя гемигепатэктомия

При выполнении левосторонней операции применяется методика верхней срединной лапаротомии. Во время гемигепатэктомии осуществляется пересечение малого сальника и связок. В печеночных воротах перевязывается левую ветвь артерии и воротной вены. Завершающие этапы операции выполняются аналогично правостороннему варианту.

Лапароскопическая гемигепатэктомия

В современных, хорошо оснащенных клиниках выполняется лапароскопическая гемигепатэктомия с применением роботизированного комплекса. В стенке брюшины делается несколько небольших разрезов так, чтобы не повредить кровеносные сосуды. Через один разрез вставляется рукав для нагнетания в полость углекислого газа. Через второй разрез вводится мини-видеокамера, обеспечивающая хороший обзор во время оперативного вмешательства. Все манипуляции на печени производятся с помощью роботов, оснащенных высокоточными инструментами. Лапароскопическая операция требует значительно меньше времени для реабилитации пациента.

Восстановление после гемигепатэктомии

После хирургического вмешательства больной находится в стационаре в течение 3-7 суток. В первые дни пациента кормят парентерально. Медперсонал ежедневно обрабатывает послеоперационную рану. Для устранения боли пациенту даются болеутоляющие препараты.

Полное восстановление после гемигепатэктомии занимает от одной недели до полугода. Продолжительность реабилитации зависит от вида оперативного вмешательства, состояния здоровья,  возраста пациента. Как правило, утраченные ткани печени восстанавливаются в течение 6-12 месяцев.

Возможные осложнения

Гемигепатэктомия - сложнейшая операция в гепатологической хирургии. В послеоперационном периоде возможно появление следующих осложнений:

• тошнота, рвота, потеря аппетита, проблемы ЖКТ;
• нарушение функций гепатолиенальной системы;
• внутреннее кровотечение;
• развитие печеночной недостаточности;
• послеоперационный перитонит;
• тромбообразование в воротной вене.

Правосторонняя гемигепатэктомия часто осложняется появлением желчно-плевральных свищей. Послеоперационное ведение пациента направлено на предупреждение появления осложнений. При правильной подготовке к вмешательству, соблюдении всех рекомендаций врача риск развития осложнений многократно снижается.

Где проводится гемигепатэктомия?

Гемигепатэктомия - щадящая операция, которая позволила снизить количество проводимых резекций печени в онкохирургии на 36%.

Проведение операции возможно только в широкопрофильном лечебном учреждении, где работает квалифицированный персонал и имеется необходимое техническое и медикаментозное оснащение. Несмотря на сложность операции, смертность во время гемигепатэктомии составляет от 1,6 до 5% в разных возрастных группах пациентов. В Москве гемигепатэктомия успешно проводится как в государственных, так и частных клиниках. Цена на операцию доступная для большинства пациентов и зависит от вида оперативного вмешательства.