HIPEC при раке кишки: эволюция и новые горизонты

Введение

Рак кишечника остается одним из наиболее распространённых и тяжёлых заболеваний в онкологии. При этом наиболее отягчающим осложнением данной патологии является перитониальная диссеминация, ранее рассматриваемая как показатель терминальной стадии течения заболевания.

Медицинская наука и практика постоянно развиваются, стремясь улучшить методы лечения и увеличить выживаемость пациентов. В этом контексте, HIPEC, или внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия, представляет собой инновационный метод лечения рака, значительно увеличивающий эффективность борьбы с этой опасной патологией. В данной статье мы рассмотрим основные аспекты проведения HIPEC при раке кишечника, его механизм действия и эффективность внутрибрюшной химиотерапии при раке кишечника, а также рассмотрим эволюционные и революционные направления развития этой методики.

Основные определения

Перитониальная диссеминация при карциноматозе — форма метастазирования первичного процесса с диссеминацией опухолевых клеток по внутриполостной выстилающей ткани и поверхности органов с образование небольших узлов. Процесс воспринимается как IV терминальная стадия.

Циторедукция — процесс иссечения максимального объёма опухолевых тканей до размеров ≤ 25 мм и/или экстирпации отдельных анатомических структур. Также подразумевается удаление поражённых слизистых оболочек перитониума или отдельных органов. Применяется как первый этап при проведении химиотерапии hipec, или аналогичных методов.

Гипертермическая химиотерапия hipec —местное введение цитостатиков, нагретых до температуры 41-43°С с проведением перитониального лаважа. Hipec терапия возможна лишь при проведенной адекватной полной циторедукции.

Показания к HIPEC

Основные показания для применения данной методики ограничены формами новообразований с относительно низким потенциалом распространения. Вот основные локализации:

• канцер надпочечников;
• канцер червеобразного отростка;
• канцер толстой и прямой кишки;
• канцер желудка;
• канцер печени;
• мезотелиома;
• канцер яичников;
• канцер поджелудочной железы;

При локализации процесса в брюшной полости прямыми показаниями, кроме вышеперечисленных является:

• псевдомиксомная форма;
• карциносаркома перитонима;
• перитониальная диссеминация при карциноматозе;
• новообразование ободочной кишки
• лечение рака прямой кишки

По гистологическим формам это может быть десмопластические круглоклеточные опухоли, рабдомиосаркомы, эндотелиомы и колоректальный рак.

Предоперационное обследования и подготовка

Перед определением показаний к проведению хирургической циторедукции с дальнейшей hipec-терапии и оценке эффективности данного метода лечения, проводятся лабораторное и инструментальное обследования статуса пациента. При этом определяется тип рака, характер и степень распространенности, присутствующие патологии и осложнения, основные показатели и нарушения гомеостаза.

Лабораторные обследования включают: общеклинические анализы, биохимию и исследование уровня специфических маркеров.

Инструментальные, кроме стандартных, включают обязательные визуализирующие методы и, прежде всего, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс и МРТ. Особое внимание уделяется МРТ с контрастным усилением и использованием специфических онкофильных контрастов. Они позволяют создать общую и локальную картину метастазирования с оценкой васкуляризации очагов.

В некоторых случаях при недостаточности данных, полученных от вышеперечисленных методик, используется диагностическая лапароскопия с использованием эндоскопа. При этом производится визуальная оценка состояния абдоминальной полости и забор патогистологических образцов опухолевых тканей.

Учитывая предполагаемый агрессивный характер вмешательства, продолжительностью до 9-11 часов со значительным объемом кровопотери (до 175мл/кг), необходима тщательная предоперационная подготовка и адекватное анестезиологическое обеспечение.

Предоперационный осмотр анестезиолога проводится за 10-15 дней до операции во время которого определяются план предоперационного переливания крови и ее компонентов, восполнение и стабилизация баланса электролитов, выбор вариантов аналгезии. Это особенно важно т.к. большинство пациентов имеют анемию и коагулопатию, характерные для заболевания и его осложнений. На предоперационном этапе использования методики hipec при раке кишечника рекомендуется проведение химиотерапии для уменьшения размера и выявления более чётких границ метастазов.

При госпитализации в клинике проводится адекватная гидратация и подготовка кишечника.

Методика операции с hipec

Проводится по двухэтапной методике:

• Первый этап: иссечение опухолевых тканей, вторичных узлов размером ≤ 25 мм до пределов неизменённых здоровых тканей. Экстирпация поражённых анатомических структур, в том числе, возможно, сальника, участки тонкого и толстого кишечника, червеобразного отростка, селезёнки, желчного пузыря, а также трубы и яичники. Также производится удаление поражённых слизистых оболочек перитониума, отдельных органов.

Восстановление проходимости ЖКТ путем наложения анастомозов или, по решению оператора, выведение стомы на постоянной или временной основе. План операции может меняться и сильно отличаться от предварительного в зависимости от результатов полученных интрооперационно.

• Второй этап: лаваж абдоминальной полости раствором цитостатика температурой 41-43°С на протяжении 1,5 часов. Установление системы омывающих и выводящих дренажей через отдельные проколы абдоминальной стенки с их подключением к циркуляционному насосу. Закрытие брюшной полости.

Преимущества и недостатки hipec при лечении в онкологии

Преимущества:

• целевое, локальное применение цитостатиков;
• специфичность цитостатика под конкретный вид опухоли, вводимый раствор индивидуален;
• нагрев препаратов приводит к улучшенной абсорбции и избирательному воздействию на опухолевые клетки;
• предохранительные функции гематоперитонеального плазматического барьера резко снижают резорбцию препарата в кровь, позволяя наращивать безопасную концентрацию;
• снижение уровня общей системной токсичности, процента побочных явлений от применения цитостатика.

Недостатки

• применение ограничено формами рака с относительно низким потенциалом распространения;
• относительная неравномерность распределения препарата при лаваже и колебания глубины проникновения в ткани;
• обширная травматизация в ходе циторедукционного вмешательства.

Pipac внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия

Практически всех вышеперечисленных недостатков лишена внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия. За счёт передовой технологии подведения цитостатиков к онкологическим образованиям удалось добиться значительно увеличенной глубины насыщения препаратом опухолевых тканей, возрастания эффективных концентраций. Высокое давление в абдоминальной полости приводит к значительному ускорению трансфера цитостатиков в ткани. При использовании данной технологии, исходя из соотношения риск-польза, отпадает необходимость проведения цитопродукции ввиду высокого количества осложненных случаев.

Методика внутрибрюшной химиотерапии pipac

Данная процедура проводится через лапароскопические доступы с введением в брюшную полость двух троакаров и подачей углекислого газа до давления 12 мм ртутного столба. По результатам проведения ревизии устанавливается индекс перитониальной диссеминации — PCI с оформлением необходимой документации.

Для определения типа карциноматозной перитониальной диссеминации производят отбор материала из различных областей перитониума. Производят эвакуацию асцитического выпота с введением форсунки высокого давления через просвет троакара. После герметизации абдоминальной полости приступают к нагнетанию под давлением 200psi растворов цитостатиков, преобразующихся в аэрозольную форму. Процедура контролируется визуально, с соблюдением всех мер по асептике и антисептике. По ее окончанию остатки препаратов эвакуируются аспиратором. Герметизация троакарных отверстий производится за счет послойного ушивания раны, без оставления дренажей.

Заключение

На примере представленных методик мы можем видеть движение передовой научной мысли по совершенствованию борьбы с раком. Эволюция системы hipec в более продвинутую систему pipac снижает процент осложнений, уменьшает травматизацию и увеличивает процент тех, кто возвращается к нормальной жизни, побеждая болезнь. Использование данных методик строго индивидуально и решение об их применении выносит консилиум специалистов, оценивающий все риски.