Камень общего желчного протока может вызвать желтуху, холангит или панкреатит; обследование и лечение зависят от уровня риска.
Холедохолитиаз означает наличие одного или нескольких камней в общем желчном протоке. Чаще камень выходит из желчного пузыря, реже образуется непосредственно в протоках. Такое осложнение встречается примерно у 10-15% пациентов с желчнокаменной болезнью.
Камень способен частично или полностью перекрыть отток желчи из печени, вызвать механическую желтуху, острый холангит или билиарный панкреатит. Подтверждённый камень обычно удаляют эндоскопически или во время операции. Лекарство, диета или «чистка» не могут безопасно освободить проток.
Боль под правым ребром вместе с температурой, ознобом или желтухой требует срочной госпитализации. При спутанности сознания, падении давления, одышке или резкой слабости вызовите 103 или 112. Это может быть острый холангит с сепсисом, при котором необходимо быстро восстановить отток желчи.
Чем камень в протоке отличается от камня в желчном пузыре
Желчный пузырь хранит желчь, а общий желчный проток проводит её из печени и пузыря в двенадцатиперстную кишку. Камни в пузыре могут долго не давать симптомов. Камень в общем протоке мешает оттоку желчи из всей печени и способен перекрыть общее устье с протоком поджелудочной железы.
Даже небольшой конкремент может вызвать тяжёлое осложнение, если вклинится в узком месте. Крупный камень иногда лежит свободно и временно не нарушает отток. Поэтому опасность нельзя определить только по диаметру.
После удаления желчного пузыря холедохолитиаз тоже возможен. Камень мог остаться в протоке незамеченным, попасть туда незадолго до операции или образоваться позже. Диагностический маршрут зависит от симптомов, анализов и изображений, а не только от наличия желчного пузыря.
Какие симптомы дают камни общего желчного протока
Проявления меняются, когда камень смещается и степень закупорки уменьшается или нарастает. Возможны:
- боль в правом подреберье или верхней средней части живота с отдачей в спину или под правую лопатку;
- желтушность кожи и склер;
- тёмная моча и светлый кал;
- кожный зуд;
- тошнота и рвота;
- повышение температуры и озноб.
Кратковременное улучшение не доказывает, что проток очистился. Камень может сместиться, а показатели билирубина временно снизиться. У части пациентов находку выявляют без явных жалоб по изменённым печёночным пробам или расширению протока.
Сочетание боли в правом подреберье, лихорадки или озноба и желтухи называют триадой Шарко. Оно указывает на возможный острый холангит. Не у каждого пациента присутствуют все три признака, особенно в пожилом возрасте или при сниженной иммунной реакции.
Сильная постоянная боль в верхней части живота, отдающая в спину, вместе с повторной рвотой требует исключить острый билиарный панкреатит. Камень у общего устья может одновременно блокировать отток желчи и секрета поджелудочной железы.
Какие анализы назначают при подозрении на холедохолитиаз
Врач оценивает общий и прямой билирубин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, АЛТ и АСТ. Общий анализ крови и С-реактивный белок помогают оценить воспаление. Липаза нужна при подозрении на панкреатит. Для планирования вмешательства также проверяют функцию почек, электролиты и свёртывание крови.
Холестатический профиль повышает вероятность закупорки, но не показывает её причину. Похожие изменения бывают при опухоли, стриктуре протока, воспалении печени и других состояниях. Нормализация анализов после приступа не всегда исключает оставшийся камень.
Один уровень билирубина нельзя использовать как самостоятельное назначение на эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Решение зависит от сочетания анализов, диаметра протока, прямой визуализации камня и признаков холангита.
Что показывает УЗИ при камне в желчном протоке
Ультразвуковое исследование обычно выполняют первым. Оно хорошо выявляет камни в желчном пузыре, расширение внутрипечёночных протоков и общего желчного протока. Сам конкремент, особенно в нижней части протока за двенадцатиперстной кишкой, может быть не виден.
Диаметр протока оценивают с учётом возраста, ранее выполненной холецистэктомии и метода исследования. Фраза «проток расширен» является косвенным признаком, а не доказательством камня. И наоборот, нормальный диаметр не исключает небольшую или недавно возникшую закупорку.
Компьютерная томография полезна для поиска осложнений и других причин боли, но холестериновые камни могут быть на ней малозаметны. Если прямого подтверждения нет, дальнейший метод выбирают по вероятности холедохолитиаза.
Как оценивают вероятность холедохолитиаза
Алгоритм Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии ASGE 2019 года делит пациентов на высокий, промежуточный и низкий риск. Российские клинические рекомендации по желчнокаменной болезни 2024 года содержат собственную балльную систему. Подходы похожи по логике, но не полностью совпадают, поэтому их нельзя объединять в одну таблицу без указания источника.
По ASGE к высокой вероятности относят хотя бы один из трёх вариантов:
- камень уже виден на УЗИ или другом исследовании;
- имеется восходящий холангит;
- общий билирубин выше 4 мг/дл, то есть примерно 68 мкмоль/л, одновременно с расширенным общим желчным протоком.
При высокой вероятности обычно переходят к лечебной ЭРХПГ. При промежуточной вероятности, например при отдельных отклонениях печёночных проб, расширении протока или возрасте старше 55 лет без прямого подтверждения, используют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическое УЗИ или интраоперационную визуализацию. Это позволяет избежать инвазивной процедуры «на всякий случай».
При низкой вероятности предоперационная ЭРХПГ не нужна. Если пациенту показано удаление желчного пузыря, хирург решает, требуется ли интраоперационная холангиография или ультразвуковая проверка протоков.
МРХПГ или эндоУЗИ: что выбрать
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) представляет собой неинвазивный режим магнитно-резонансной томографии. Она показывает желчные протоки без введения инструмента в двенадцатиперстную кишку и обычно не требует седации. Метод удобен для оценки уровня закупорки и анатомии протоков, но очень мелкие камни и сладж иногда остаются незаметными.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование, или эндоУЗИ, выполняют датчиком на конце эндоскопа. Близкое положение к нижней части общего протока помогает находить небольшие камни. Процедура требует эндоскопии и седации. В оснащённом центре при подтверждении камня иногда можно сразу перейти к ЭРХПГ в рамках одной анестезии.
ASGE считает оба метода приемлемыми при промежуточном риске. Выбор зависит от доступности, противопоказаний к магнитно-резонансной томографии, перенесённых операций, предполагаемого размера камня и опыта команды.
Что такое ЭРХПГ и как удаляют камень
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является лечебной эндоскопической процедурой. Врач проводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, находит устье желчного протока и под рентгеновским контролем получает доступ к протокам.
Во время ЭРХПГ можно рассечь сфинктер, расширить выход протока, удалить камень баллоном или корзиной и восстановить отток желчи. При холангите главной задачей иногда становится срочное дренирование. Если очистить проток сразу невозможно, устанавливают временный пластиковый стент и планируют повторное вмешательство.
Крупные, вклиненные или множественные камни требуют другой техники. Применяют ограниченную сфинктеротомию с баллонным расширением, механическое дробление, а в специализированных центрах холангиоскопию с электрогидравлической или лазерной литотрипсией. Метод выбирают по анатомии, размеру и расположению камней.
Временный стент нельзя оставлять без плана. В выписке должны быть указаны тип стента, дата контроля и срок удаления или замены. Потеря наблюдения создаёт риск закупорки и холангита.
Всегда ли подтверждённый камень нужно удалять
ESGE рекомендует предлагать извлечение камней общего желчного протока пациентам, способным перенести вмешательство, даже при отсутствии симптомов. Основание состоит в риске будущей желтухи, холангита и панкреатита. При этом качество доказательств для бессимптомных находок ограничено, а ЭРХПГ имеет собственные риски.
У пациента с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями решение принимают после сравнения риска осложнений камня и риска вмешательства. Наблюдение без согласованного плана не равнозначно безопасному лечению.
Когда нужна срочная ЭРХПГ
При остром холангите сначала оценивают давление, дыхание, функцию почек, сознание и другие признаки органной недостаточности. Назначают инфузионную терапию, антибиотики и поддерживающее лечение. При тяжёлом состоянии и септическом шоке эндоскопическое дренирование выполняют как можно быстрее после начальной стабилизации.
Не всякий билиарный панкреатит требует срочной ЭРХПГ. Она показана при сопутствующем холангите или сохраняющейся обструкции желчного протока. Если этих признаков нет, рутинное раннее вмешательство не улучшает исход и может добавить процедурный риск.
Какие риски есть у ЭРХПГ
Общая частота нежелательных событий после ЭРХПГ в руководстве ASGE оценивается в 6-15%. Возможны острый панкреатит, кровотечение после сфинктеротомии, инфекция, перфорация двенадцатиперстной кишки, реакция на седацию и неполное удаление камней.
Пост-ЭРХПГ панкреатит является самым частым осложнением. В разных сериях его выявляют примерно у 3-10% пациентов, а в группах высокого риска чаще. Обновлённый метаанализ 2023 года по контрольным группам рандомизированных исследований получил частоту 10,2% в общей группе и 14,1% среди пациентов высокого риска.
Для профилактики команда проверяет показания к процедуре, использует проводниковую технику доступа и назначает ректальный нестероидный противовоспалительный препарат при отсутствии противопоказаний. По показаниям применяют внутривенную гидратацию раствором Рингера с лактатом и временный стент протока поджелудочной железы, особенно у пациентов высокого риска. Самостоятельно принимать препараты перед ЭРХПГ не следует.
После процедуры срочная оценка нужна при нарастающей боли в животе, повторной рвоте, температуре, ознобе, слабости, чёрном стуле или крови в рвоте. Схему связи со стационаром пациент должен получить до выписки.
Когда удаляют желчный пузырь после очистки протока
ЭРХПГ удаляет препятствие из протока, но желчный пузырь с камнями остаётся источником новых эпизодов. Если пациент способен перенести операцию, лапароскопическую холецистэктомию обычно выполняют во время той же госпитализации после восстановления оттока желчи и стабилизации состояния. ESGE рекомендует не затягивать её более двух недель после ЭРХПГ.
При тяжёлом панкреатите, сепсисе, жидкостных скоплениях или декомпенсации сопутствующих заболеваний срок меняют индивидуально. Возраст сам по себе не определяет отказ от операции. При остром воспалении пузыря выбор времени подробнее разобран в статье об остром холецистите.
Существует и одноэтапный вариант: лапароскопическое удаление желчного пузыря вместе с ревизией и очисткой общего желчного протока. Руководство EAES 2022 года предлагает этот подход, когда у команды есть соответствующий опыт. Возможны также интраоперационная ЭРХПГ или предоперационная ЭРХПГ с последующей операцией. Различия между вариантами часто определяются возможностями конкретного центра.
Принципы защиты желчных протоков во время холецистэктомии описаны в статье «Безопасная холецистэктомия».
Что подготовить для консультации
Соберите результаты билирубина и печёночных проб с датами, заключения и изображения УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, протоколы эндоУЗИ и ЭРХПГ. После стентирования нужны выписка, тип стента и назначенная дата повторной процедуры. Также подготовьте список лекарств, особенно антикоагулянтов и антиагрегантов.
Профессор Валерий Николаевич Егиев может сопоставить этапы лечения, оценить необходимость дополнительной визуализации и выбрать вариант холецистэктомии после очистки протока. Плановый маршрут представлен в разделе хирургии желчного пузыря и желчных протоков. Температура, озноб, желтуха и нарастающая боль требуют ближайшего стационара, а не ожидания плановой консультации.