Куда распространяется рак поджелудочной железы, как выявляют метастазы и когда операция действительно возможна.
Рак поджелудочной железы может распространяться по лимфатическим путям, кровеносным сосудам и по поверхности брюшины. Обнаружение метастазов меняет цель лечения: при аденокарциноме основой обычно становится системная терапия, а операция применяется при локализованной резектабельной опухоли.
Пути и этапы метастазирования
Механизмы метастазирования до конца не исследованы. Различают два пути распространения опухолевых клеток: лимфогенный - по лимфосистеме и гематогенный - по системе кровообращения. При раке поджелудочной распространен гематогенный путь, включающий следующие этапы:
- I - активный рост злокачественной опухоли и прорастание в соседние ткани.
- II - проникновение опухолевой клетки в венозную кровь (артериальное метастазирование встречается редко).
- III – движение опухолевых клеток с кровотоком.
- IV - проникновение злокачественных клеток в ткани органов.
- V - образование вторичного очага - метастаза и его рост.
Существуют исследования, доказывающие, что к метастазированию наиболее склонен рак хвоста или тела железы, чем головки.
Куда может распространяться опухоль
Чаще отдалённые очаги обнаруживают в печени, брюшине и лёгких. Возможны также поражение отдалённых лимфоузлов, костей и других органов. Частота локализаций различается между исследованиями и зависит от стадии, типа опухоли и способа обследования, поэтому проценты нельзя использовать как прогноз для конкретного пациента.
Микроскопические опухолевые клетки могут присутствовать ещё до того, как очаги становятся видимыми на КТ или МРТ. Именно поэтому операция при локализованной аденокарциноме часто рассматривается как часть комбинированного лечения, а не как единственный метод.
Важно различать аденокарциному и нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы: их биология, темп роста и хирургическая тактика существенно отличаются.
Какие симптомы возможны
Метастазы могут долго не давать отдельных симптомов. Жалобы зависят от локализации и объёма поражения. Возможны снижение аппетита и массы тела, утомляемость, боль в верхней части живота или спине, тошнота и нарушение пищеварения.
При поражении печени или сдавлении желчных протоков могут появиться желтуха, потемнение мочи, светлый стул и зуд кожи. Распространение по брюшине иногда сопровождается накоплением жидкости в животе, чувством распирания и ранним насыщением. Очаги в лёгких могут проявляться кашлем или одышкой, но эти симптомы имеют множество других причин.
По симптомам нельзя определить наличие и расположение метастазов. Для этого требуется визуализация и, в необходимых случаях, морфологическое подтверждение.
Как определяют распространённость
Основное исследование — КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием по протоколу для поджелудочной железы. МРТ помогает уточнить изменения в печени и желчных протоках. ПЭТ/КТ требуется не всем и не заменяет качественную КТ или МРТ.
Онкомаркер CA 19-9 используют как дополнительный показатель. Его уровень может повышаться при желтухе и воспалении, а у части людей он не вырабатывается вовсе. Поэтому анализ не подтверждает и не исключает метастазы самостоятельно.
Перед системным лечением диагноз обычно подтверждают биопсией. Материал может потребоваться для молекулярного исследования. На консультацию желательно приносить диски исследований в исходном формате: по одному описанию невозможно полноценно оценить контакт опухоли с сосудами и резектабельность.
Лечение при метастатическом процессе
При подтверждённых отдалённых метастазах удаление первичной опухоли и метастазов обычно не является стандартным лечением аденокарциномы поджелудочной железы. Основой становится системная лекарственная терапия, подобранная по общему состоянию, результатам биопсии, молекулярным данным и предшествующему лечению.
Операция является потенциально радикальным методом при локализованной резектабельной опухоли. При погранично-резектабельном процессе часто сначала проводят лекарственную терапию, затем повторно оценивают контакт с сосудами и возможность полного удаления.
Исключительные операции при единичных отдалённых очагах могут обсуждаться только для тщательно отобранных пациентов в специализированном центре или в рамках клинического исследования. Отдельная тактика применяется при нейроэндокринных опухолях.
Поддерживающее лечение может включать восстановление оттока желчи, обезболивание, коррекцию питания и ферментной недостаточности, профилактику тромбозов и помощь при асците. Эти меры применяются одновременно с противоопухолевой терапией, когда она показана.
Прогноз и подготовка к консультации
Прогноз определяется не одной средней цифрой. Важны гистологический тип, объём поражения, общее состояние, питание, молекулярные особенности и ответ на лечение. Врач оценивает эти факторы вместе и обсуждает цели следующего этапа терапии.
Для консультации подготовьте заключение и стёкла/блоки биопсии, диски КТ или МРТ, выписки о лечении, актуальные анализы и сведения о CA 19-9. Если есть желтуха или установлен стент желчного протока, приложите соответствующие протоколы.
Подробнее об онкологической оценке — в разделе «Рак поджелудочной железы». Пограничная резектабельность разобрана на отдельной странице. Кисты, хронический панкреатит и доброкачественные образования рассматриваются в разделе «Хирургия поджелудочной железы».