Рак головки поджелудочной железы - особенности лечения

Рак головки поджелудочной железы - онкологическое заболевание, обусловленное наличием злокачественного новообразования в головке поджелудочной железы. Заболевание занимает 7 место по смертности среди всех видов рака.

Распространение и группы риска

Рак головки ПЖ возникает у мужчин в 1,5 раза чаще, чем у женщин. У 10% пациентов появление опухоли связано с наследственными факторами. В группе риска также находятся люди, у которых диагностирован предрак: хронический панкреатит, доброкачественные опухоли. Риск развития рака повышает курение, сахарный диабет, возраст старше 70 лет.

Особенности рака головки поджелудочной железы

ак, при котором опухоль локализуется в головке железы, встречается в 75% случаев от всех видов рака поджелудочной. На поздних стадиях заболевания установить первичную локализацию новообразования невозможно. Главная особенность рака головки ПЖ заключается в том, что новообразование расположено близко к магистральным сосудам, что затрудняет проведение операции. Среди других особенностей можно отметить:

• отсутствие или смазанность ранних симптомов;
• проблему диагностики на начальных стадиях;
• влияние эндокринных синдромов при нейроэндокринном виде опухоли;
• интенсивное метастазирование;
• выраженное негативное влияние на пищеварительную систему;
• появление механической желтухи;
• относительно высокий процент неоперабельных случаев;
• риск рецидива после химиотерапии - до 75%, после операции – до 50%.

Хирургическая операция при раке поджелудочной требует высокой квалификации врача, использования современных методик и оборудования.

Ранние и поздние симптомы

Врачи-онкологи определили триаду симптомов, характерных для рака головки поджелудочной:

1. Боль. Отсутствует или слабо выражена у 80% больных. Пациенты жалуются на небольшую боль в районе живота, которая не имеет четкой локализации.
2. Похудение. Потеря массы не связанная со снижением калоража возникает при нарушении функционирования железы и снижения аппетита.
3. Диспептические расстройства. У больных наблюдается отрыжка, тошнота, расстройства дефекации, чувство тяжести в желудке.

Данные симптомы рака головки поджелудочной появляются при многих других заболеваниях и не являются пугающими для пациентов. Это одна из причин, по которой РГПЖ диагностируется на поздних стадиях, когда начинается механическая желтуха и общая интоксикация организма. Наличие одновременно всех первых признаков триады должно насторожить человека и стать поводом для срочного обращения к врачу. К поздним симптомам кроме желтухи также относят потерю массы тела и аппетита вплоть до анорексии, неукротимую рвоту после еды, сильную слабость. Симптомы нарастают по мере прогрессирования заболевания. Все перечисленные симптомы неспецифические, поэтому при подозрении на онкологию важно провести правильную диагностику.

Проблемы диагностики

Клинические исследования показали, что маскировочная форма заболевания, включающая псевдопневмонические, тромботические, геморрагические и другие симптомы встречаются у 30-40% пациентов, которым впоследствии диагностируется рак головки ПЖ. Болезнь может протекать как бессимптомно, так и маскироваться под другие патологии. Например, прорастание злокачественной опухоли в двенадцатиперстную кишку становится причиной гастродуоденальной непроходимости. При этом врач наблюдает типичную картину стеноза и кишечное кровотечение.

У 50-60% больных онкология сопровождается воспалительным процессом поджелудочной, что также затрудняет постановку диагноза. Эпигастральные боли часто принимаются пациентами и врачами за типичные симптомы язвы желудка. Описаны случаи, когда механическая желтуха онкологически больного с подтвержденным гепатитом вводила врачей в заблуждение относительно диагноза. Проблема осложняется тем, что единого стандарта скрининга РГПЖ не существует. Правильность и скорость постановки диагноза во многом зависит от квалификации и опыта врача, к которому обращается пациент. Специалист может обнаружить так называемые «красные флажки» и назначить комплексное обследование.

Методы диагностики

Основной метод диагностики - анализ крови на наличие специфических онкомаркеров СЕА и СА19-9. К сожалению, врачи в государственных больницах назначают этот анализ крайне редко. При подозрении на опухоль важно также провести ультразвуковое исследование. На УЗИ уточняется структура, степень васкуляризации, размеры и локализация новообразования. На КТ и/или МРТ выполняется оценка опухоли, ее соотношение с окружающими органами и магистральными сосудами. Другие методы, позволяющие выявить опухоль или подтвердить диагноз:

• рентгеновская компьютерная томография;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• позитронная эмиссионная томография;
• пункционная биопсия;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• чрескожная холангиоскопия;
• ангиография;
• лапароскопия.

Сложные диагностические процедуры могут проводиться только в хорошо оснащенной клинике. В процессе диагностики выполняется стадирование РГПЖ и определения характера опухоли.

Стадии и виды опухолей головки поджелудочной железы

Стадия 0 - отсутствие симптомов, данных для обнаружения опухоли недостаточно.

Стадия 1 - единичная опухоль небольшого размера - до 2 см, не выходящая за пределы органа.

Стадия 2 - новообразование имеет размер более 2 см, но не выходит за пределы органа.

Стадия 3 - опухоль выходит за пределы железы, но крупные сосуды не затронуты, могут быть метастазы в лимфоузлы.

Стадия 4 - опухоль распространяется на крупные сосуды, имеются метастазы в лимфоузлы и другие органы.

Более 80% новообразований поджелудочной железы - аденокарциномы, развивающиеся из клеток, из которых состоят протоки. Опухоли имеют нейдоэндокринный характер, т.е. имеют некоторое сходство с клетками нервной системы. При нейроэндокринных новообразованиях особенно показана хирургическая операция, т.к. эндокринный синдром существенно ухудшает качество жизни больного. Гиповаскулярные опухоли встречаются редко и представляют собой большие новообразования с четкими границами, дающие крупные метастазы в печень. Часто метастазы в печени обнаруживаются раньше, чем первичная опухоль в поджелудочной.

Желтуха при раке поджелудочной и другие осложнения

Желтуха - самый яркий признак опухоли головки поджелудочной железы. Развитие осложнения вызвано прорастанием новообразования в протоки, что приводит к затруднению оттока желчи. У больного наблюдается желтушность кожи и белков глаз, темный цвет мочи, повышение в крови уровня билирубина, холестерина, желчных кислот. Обычно наличие желтухи при раке поджелудочной говорит о запущенной стадии заболевания. В обязательном порядке выполняется купирование желтухи путем желчесечения эндоскопическим, эндохирургическим, хирургическим способом или чреспеченочным дренированием. Опухоль, осложненная механической желтухой, часто приводит к нарушению коагуляции - свертываемости крови, что усложняет проведение хирургического вмешательства. Развитие опухоли в ПЖ приводит к таким осложнениям:

• B12-дефицитная и железодефицитная анемия;
• кишечные кровотечения;
• дуоденальная непроходимость;
• фиброз поджелудочной железы.

Лечение рака головки поджелудочной железы

В первую очередь врач устанавливает возможность проведения операции при раке головки поджелудочной железы. Операбельность или неоперабельность опухоли зависит от ее взаимоотношения с крупными сосудами. При определении возможности проведения оперативного вмешательства врач использует клинические рекомендации Минздрава, а не желание пациента. Операции при РГПЖ являются крайне сложными и ответственными. Методы хирургического вмешательства:

Гастропанкреатодуоденальная резекция (гПДР) - удаление опухоли головки поджелудочной вместе с вовлеченными в процесс отделами желудка, желчного пузыря, 12-перстной кишки, частями воротных сосудов.

Операция NO-TOUCH - разновидность гастропанкреатодуоденальной резекции с бесконтактной мобилизацией новообразования. Опухоль при этом не удаляется, а кровеносные и лимфатические сосуды подвергаются перевязке, что помогает предотвратить метастазирование.

Панкреатэктомия - полное удаление железы при распространении опухоли по всей полости органа. После операции пациенту необходима пожизненная терапию гормонами и ферментами. При неоперабельном раке головки ПЖ назначается химиотерапия.

Результат лечения и прогнозы

По данным Минздрава с 2002 по 2016 гг. 5-летняя выживаемость у пациентов с раком головки поджелудочной увеличилась с 8 до 24%, а в 2021 г. составила уже 34%. Повысить уровень выживаемости помогли современные методы оперативного вмешательства, в т.ч. операция NO-TOUCH. Выживаемость напрямую зависит от того, на какой стадии была диагностирована онкология. У пациентов с 3 стадией этот показатель составляет 7-8%. Показатели смертности от рака поджелудочной без учета локализации опухоли в России - 13-14 среди мужчин и 11-12 у женщин на 100 тыс. человек. Рецидивы в течение 1 года после выполненной операции наблюдаются у 50% пациентов при аденокарциноме и 15% - при нейроэндокринных новообразования.

Результаты лечения в последнее время значительно улучшились за счет совершенствования лечебных подходов как у больных с неметастатическим процессом, так и при метастазировании. Многочисленные исследования доказывают, что главным фактором, влияющим на исход заболевания, является ранняя диагностика, адекватно назначенное лечение и правильно выполненная операция.