Рак и метастазы в печени - не приговор, а показание к резекции

Колоректальный рак занимает первое место в России по распространенности. У 35% пациентов при диагностировании рака выявляются метастазы в печени. Таким пациентам показана анатомическая резекция печени - удаление части печени. Операции по резекции печени стали делать в нашей стране недавно. В настоящее время оперативные вмешательства подобного рода проводятся далеко не во всех клиниках. Это связано со сложностью проведения операции, большим риском обширной кровопотери и других осложнений. Резекцию печени может проводить только очень опытный специалист в сфере хирургии, владеющий современными методиками. Специалисты такого профиля есть в нашей клинике и еще в нескольких учреждениях Москвы.

Показания к резекции печени

Операции по резекции печени относятся к сложным хирургическим вмешательствам в связи с анатомическими особенностями органа. До недавнего времени в большинстве случаев печень считалась неоперабельной даже при наличии небольших новообразований. Сегодня операции проводятся достаточно часто при наличии показаний:

• метастазы в печени при колоректальном раке;
• первичный рак печени;
• паразитарные кисты;
• абсцессы;
• некоторые доброкачественные опухоли;
• запущенный эхинококкоз;
• болезнь Кароли.

Условием для проведения вмешательства является наличие здоровой паренхимы - основной активной, однородной ткани, из которого состоит печень. При отсутствии здоровой паренхимы печень считается полностью поврежденной, а резекция - нецелесообразной.

На сегодняшний день резекция является единственным способом лечения метастаз в печени в хирургической онкологии.

Виды оперативного вмешательства

В гепатологии существует два метода резекции печени: анатомическая (типичная) и атипичная. Анатомическая подразумевает удаление части органа с учетом его сегментарного строения. При атипичной резекции удаляются все пораженные участки без учета анатомии органа. В подавляющем большинстве случаев выполняется анатомическая резекция. Эта операция имеет меньше осложнений.

Анатомия печени человека включает восемь сегментов. В каждом сегменте имеется артерия, ветвь портальной вены и желчный проток. Удаление целого сегмента снижает риск развития кровотечения, которое во многих случаях заканчивается летальным исходом. Сегменты печени объединяются в пять секторов. В зависимости от количества удаляемых сегментов и секторов различают следующие виды операций:

• сегментэктомию - удаление одного сегмента;
• лобэктомию - удаление одного сектора;
• гемигепатэктомию - удаление 1/2 печени;
• расширенную гемигепатэктомию - удаление 2/3 печени.

Недостатком анатомической резекции является необходимость удаления сегмента при наличии даже микроскопических патологий.

В зависимости от локализации пораженных сегментов различают:

• унилобарное поражение правой доли - встречается у 43% пациентов с первичным раком печени и у 60% - с метастазами;
• унилобарное поражение левой доли - встречается у 43% пациентов с первичным раком печени и у 25% - с метастазами;
• билобарное поражение - встречается у 14% пациентов с первичным раком печени и у 14% - с метастазами.

По технике выполнения резекции печени различают следующие виды операций:

• полостная - доступ к органу осуществляется через разрез на брюшной стенке, который выполняется скальпелем;
• лапароскопическая - доступ к органу осуществляется через несколько небольших проколов, а поврежденные доли печени отсекают радионожом, лазером или с использованием водоструйной диссекции.

Выбор метода вмешательства основывается на локализации метастаз или новообразований, их количестве, анатомических особенностях пациентов. Врачи стараются как можно реже применять полостные операции, т.к. после них больные значительно дольше восстанавливаются.

Подготовка к резекции печени

Анатомическая резекция печени проводится под общим наркозом. Основные задачи медперсонала перед операцией - обнаружение очагов поражения паренхимы, разработка плана ведения операции и подготовка пациента. Для определения поврежденных сегментов проводится УЗИ, МРТ органа, ангиография - исследование печеночного кровотока, биопсия. При правильной подготовке к резекции сегмента печени риск развития осложнений во время операции значительно уменьшается. При недостатке информации о локализации опухолей или метастазов операция затягивается, т.к. хирург производит полную ревизию печени, а, следовательно, повышается риск осложнений.

Со стороны пациента подготовка к резекции заключается в соблюдении предписанной врачом диеты. В день перед операцией пациент должен полностью отказаться от приема пищи.

Методики выполнения резекции печени

При выполнении анатомической резекции печени врачи используют две основные методики. В первом случае специалисты применяют так называемый воротный доступ. Во время операции производится изоляция сосудов той части печени, которая подлежит удалению. Диссекция - рассечение тканей печени выполняется в пределах поврежденной зоны с запасом 5-10 мм. Отделение паренхимы осуществляется с применением технологии моно- или биополярной коагуляции (прижигания). При этом у многих пациентов наблюдается существенная кровопотеря в пределах нормы. При этом методе кровопотеря в среднем составляет 4000 мл.

Вторая методика резекции сегмента печени подразумевает рассечение паренхимы с последующим применением водоструйного диссектора для ее отделения. Использование аппарата позволяет выполнить частичное удаление печени с минимальным повреждением желчепротоков и вен. Средняя кровопотеря при реализации данной методики - 1460 мл.

В зависимости от оснащения клиники, анатомии пациента, квалификации и знаний хирурга могут использоваться другие способы резекции, но все они должны учитывать анатомическую сегментарность органа.

Возможные осложнения

Анатомическая резекция печени - технически сложная операция. Самая большая опасность, которая может появиться непосредственно во время вмешательства - это кровотечение. Опытные врачи-хирурги нашей клиники всегда готовы к такому исходу, поэтому, несмотря на всю сложность операции, смертность на операционном столе не превышает 3,5%.

В раннем послеоперационном периоде больному также угрожает кровотечение. Риск кровотечения зависит от количества и размера швов, которые были наложены на участки паренхимы. Кровотечение возникает при некротизации тканей печени. Опасность для больного представляет и желчь, попадающая в брюшину. По этим причинам в ранний послеоперационный период пациент находится под постоянным наблюдением.

К более отдаленным негативным последствиям резекции относят печеночную недостаточность, скопление жидкости в прооперированной зоне с последующим развитием перитонита, раневые осложнения. Насколько опасны осложнения? Современная медицина успешно борется со всеми пострезекционными осложнениями. Смертность от осложнений не превышает 2,3% от всех больных, у которых они проявились.

Восстановление печени после резекции

Все знают, что печень - это единственный орган, который способен самовосстанавливаться. Скорость регенерации достигает 50 гр. в сутки и зависит от того, какую часть органа удалили, а также от состояния, возраста пациента.

Установлено, что чем больше паренхимы было удален при резекции, тем быстрее регенерирует орган. При удалении менее 40% тканей от общего объема печени, остальные сегменты без проблем компенсируют «потерю». Печень «не торопится» регенерировать и процесс происходит медленно. При резекции 70% и более запускаются механизмы срочной регенерации. Однако, при удалении более 80% паренхимы функции печени замедляются и восстановление затормаживается, а при удалении 95% тканей орган, к сожалению, не сможет восстановиться.

Противопоказания к резекции

Если у пациента диагностирован рак и метастазы в печени лечение путем резекции оправдано только в том случае, если метастазирование не выходит за пределы органа. Противопоказанием к вмешательству также является множественное билобарное поражение печени, наличие серьезных заболеваний у пациента.

Восстановление после резекции печени

После анатомической резекции печени период восстановления длится от 1 до 6 месяцев. Лапароскопические операции требуют минимального срока реабилитации, полостные - более длительного.

Реабилитационный период начинается сразу после операции при условии отсутствия осложнений. Основные принципы реабилитации мало чем отличаются от таковых при проведении других оперативных вмешательств: раннее вставание, дыхательная гимнастика, специальная диета.

До окончания реабилитационного периода пациенту запрещается активно заниматься спортом (ЛФК - разрешено), поднимать тяжести.

В качестве диеты после резекции, как правило, назначают стол № 5.

С целью ускорения регенерации клеток печени после резекции назначают препараты-гепатопротекторы: «Гептрал», «Эссенциале», «Карсил» и пр. Дозировка для каждого пациента выбирается с учетом различных факторов, поэтому назначать гепатопротекторы должен только врач. Препараты нормализуют функцию органа, и способствуют восстановлению тканей.

Дополнительно врач может назначить антиоксиданты, витамины. При выраженном болевом синдроме используются обезболивающие препараты.

Прогноз и статистика эффективности операции

Метастазы в печени - неблагоприятный фактор при онкологических заболеваниях ЖКТ, но даже в группе таких сложных пациентов 5-летняя выживаемость после удаления пораженных тканей печени составляет 37%. Это значит, что чуть больше трети пациентов после резекция метастаза в печени прожили не менее 5 лет. В среднем продолжительность жизни у людей с метастазами в печени после проведения операции составил 47-50 месяцев, что для такой тяжелой онкологии, как колоректальный рак является отличным показателем.

В группе у пациентов с метастазами, которые поразили не только печень, но и воротные лимфоузлы, 5-летняя выживаемость составляет 6,5%. До начала широкого применения операций по резекции печени выживаемость составляла не более 0,5%.

Еще более впечатляет статистика в группе пациентов, которые подверглись анатомической резекции печени по причине печеночного рака. 10-летняя выживаемость у таких пациентов составила от 37% до 54% в зависимости от радикальности операции.