Метастазы в печени не всегда исключают операцию: возможность резекции определяют по распространённости болезни, функции печени и общему плану лечения.
Метастазы в печени не означают автоматический отказ от операции. У части пациентов все очаги можно удалить или разрушить локально с потенциально радикальной целью. Иногда безопасная резекция становится возможной после лекарственного лечения или подготовки будущего остатка печени.
Количество метастазов само по себе не даёт ответа. Хирург оценивает расположение очагов, сосуды и желчные протоки, функцию печени, болезнь вне неё и возможность контролировать все проявления опухоли. Поэтому заключение о резектабельности принимают на консилиуме после просмотра исходных снимков.
Первичный рак печени и метастазы: в чём разница
Первичный рак возникает из клеток печени или внутрипечёночных желчных протоков. Метастаз состоит из клеток опухоли другого органа. Например, очаг колоректального рака в печени остаётся метастазом рака кишечника. Лекарственную терапию и биомаркеры выбирают по первичной опухоли, а не только по месту расположения очага.
Наиболее разработаны критерии хирургического лечения колоректальных метастазов. Резекцию также рассматривают при отдельных нейроэндокринных и других опухолях, но показания там иные. Нельзя переносить результаты операций при раке кишечника на метастазы рака поджелудочной железы, желудка или молочной железы.
Если очаг обнаружен через несколько лет после прежнего лечения, сначала подтверждают его происхождение. Причины позднего выявления и принципы наблюдения разобраны в статье о метастазах в печени спустя годы.
Что означает резектабельность метастазов в печени
Резектабельность означает, что все запланированные очаги можно удалить с онкологически приемлемыми краями и при этом оставить достаточный объём работающей печени. У будущего остатка должны сохраняться приток крови, венозный отток и отведение желчи.
Консилиум отвечает на несколько вопросов:
- можно ли удалить или надёжно обработать все значимые очаги;
- сколько здоровой печени останется после вмешательства;
- вовлечены ли крупные сосуды или центральные желчные протоки;
- есть ли метастазы вне печени и можно ли контролировать их одновременно;
- как опухоль отвечает на системную терапию;
- позволит ли общее состояние перенести операцию.
Несколько узлов, поражение обеих долей или большой размер одного очага не являются автоматическим противопоказанием. В одних случаях возможно сочетать ограниченные резекции и абляцию, в других потребуется большая анатомическая операция. Бывает и обратная ситуация: одиночный метастаз расположен так, что его удаление оставит слишком маленький или плохо кровоснабжаемый остаток печени.
Решение «неоперабельно» должно уточнять причину. Она может быть технической, онкологической или связанной с состоянием пациента. Формулировка также должна отвечать, способна ли лекарственная терапия или подготовка печени изменить ситуацию.
Какие исследования нужны перед операцией
Для стадирования обычно выполняют компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Магнитно-резонансная томография (МРТ) печени помогает обнаружить небольшие очаги и уточнить их отношение к сосудам и желчным протокам. Позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с КТ, назначают избирательно, если поиск внепечёночной болезни способен изменить план.
При большой или сложной резекции рассчитывают будущий остаток печени с помощью КТ-волюметрии. Одного процента недостаточно: функциональный резерв зависит от качества ткани. Печень после длительной химиотерапии, при выраженном стеатозе, фиброзе или циррозе требует большего запаса, чем исходно здоровый орган.
Врач также оценивает общий и биохимический анализы крови, свёртывание, функцию почек и печени. Нужны гистологическое заключение первичной опухоли, молекулярные результаты и сведения обо всех ранее полученных препаратах.
Биопсия печёночного очага проводится не всегда. Она оправданна, если происхождение образования сомнительно или результат изменит системное лечение. Решение о пункции лучше принимать после обсуждения качественных снимков с онкологом и хирургом печени.
Какие операции выполняют при метастазах
При анатомической резекции удаляют сегмент, секцию или долю печени по границам сосудистого строения. При неанатомической резекции иссекают очаг с необходимым краем, сохраняя больше окружающей ткани. Выбор определяется не размером разреза, а безопасностью и возможностью контролировать болезнь.
Паренхимосохраняющий подход особенно полезен при множественных или двусторонних метастазах. Он оставляет больше ткани для восстановления и повышает вероятность повторного локального лечения при рецидиве. Иногда часть узлов удаляют, а небольшие глубоко расположенные очаги обрабатывают термической абляцией.
Доступ может быть открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным. Малоинвазивная операция подходит не при любой анатомии. При вовлечении нескольких сосудистых зон может потребоваться гемигепатэктомия или более сложное комбинированное вмешательство. Виды резекций подробно описаны в материале об операциях на печени при раке и метастазах.
Как увеличивают будущий остаток печени
Если все очаги технически удалимы, но после операции останется недостаточно функционирующей ткани, консилиум может подготовить печень к большой резекции. Один из вариантов состоит в эмболизации ветви воротной вены со стороны планируемого удаления. Кровоток перераспределяется, и остающаяся часть печени увеличивается.
В более сложных случаях используют двухэтапные резекции. Сначала обрабатывают очаги в будущей остающейся части, затем после её увеличения удаляют основную поражённую долю. Метод ALPPS сочетает разделение печени и выключение портального кровотока к удаляемой части, но связан с существенным риском и подходит только тщательно отобранным пациентам в специализированных центрах.
Печень способна компенсаторно увеличивать объём после резекции, однако это не означает автоматического восстановления нормальной функции. Скорость и безопасность зависят от исходного состояния ткани, химиотерапии, инфекции, питания и объёма вмешательства. Универсальные обещания «печень полностью восстановится» некорректны.
Если метастазы пока нельзя удалить
При потенциально резектабельной болезни системную терапию проводят с конверсионной целью. Задача состоит не только в уменьшении размеров, но и в создании условий для полного локального лечения. Схему выбирают по первичной опухоли и молекулярным характеристикам.
После нескольких курсов КТ или МРТ повторяют и снова показывают хирургу. Продолжать лечение до выраженного повреждения печени или появления устойчивости без хирургической переоценки нежелательно. Срок контроля заранее определяет консилиум.
Очаг, исчезнувший на снимках после химиотерапии, не обязательно уничтожен. Современный европейский консенсус использует термин «исчезающий метастаз» для образования, которое перестало определяться на МРТ. Исходную зону учитывают при планировании, поэтому хирург должен видеть исследования до лечения и в динамике.
Когда вместо резекции применяют абляцию
Термическая абляция разрушает опухоль нагреванием. Её используют для небольших очагов как самостоятельное локальное лечение или вместе с резекцией. Эффективность зависит от размера, расположения рядом с сосудами и желчными протоками, возможности создать достаточную зону воздействия и опыта команды.
В рандомизированном исследовании COLLISION у отобранных пациентов с не более чем десятью колоректальными метастазами размером до 3 см и без внепечёночной болезни термическая абляция не уступила резекции по общей выживаемости и локальному контролю, при этом осложнений было меньше. Эти результаты не означают, что абляция заменила операцию при любых метастазах. Решение для каждого очага принимают индивидуально.
Если ни резекция, ни абляция не подходят, могут обсуждаться стереотаксическая лучевая терапия или внутриартериальные методы. ASCO допускает стереотаксическое облучение после системной терапии для отдельных пациентов с олигометастазами печени, которым нельзя выполнить резекцию. Радиоэмболизация не рекомендуется рутинно всем пациентам.
Нужна ли химиотерапия до или после резекции
Для резектабельных колоректальных метастазов ASCO рассматривает два допустимых подхода: операцию без периоперационной химиотерапии или сочетание операции с лекарственным лечением. Выбор зависит от распространённости, интервала после первичной опухоли, ранее полученных препаратов, молекулярного профиля и риска рецидива.
При изначально нерезектабельных очагах лекарственное лечение может открыть путь к операции. При резектабельной болезни оно иногда помогает проверить биологию опухоли, но одновременно способно повреждать печёночную ткань. Поэтому фразы «химиотерапия обязательна всем» и «до операции она только мешает» одинаково неверны.
Возможна ли трансплантация печени
Трансплантацию не рассматривают как обычную замену резекции. Исследование TransMet показало преимущество трансплантации вместе с химиотерапией у строго отобранных пациентов с постоянно нерезектабельными колоректальными метастазами только в печени, контролируемыми системной терапией и без мутации BRAF.
Критерии исследования были узкими, операция требует донорского органа и пожизненной иммуносупрессии. Поэтому вопрос обсуждают только в трансплантационных центрах после подтверждения, что резекция, абляция и другие стратегии не позволяют удалить всю болезнь.
Риски операции и восстановление
К возможным осложнениям относятся кровотечение, желчеистечение, инфекция, тромбоз и послеоперационная печёночная недостаточность. Риск повышают большой объём резекции, повреждение печени после химиотерапии, цирроз, недостаточный остаток и тяжёлые сопутствующие заболевания.
После вмешательства контролируют анализы и отделяемое по дренажам, проводят обезболивание и профилактику тромбозов, начинают раннюю активизацию и постепенно расширяют питание. Сроки восстановления различаются после ограниченной резекции и большой операции.
Специальная пожизненная «печёночная диета» обычно не требуется. Питание должно обеспечивать энергию и белок с учётом переносимости и функции органов. Так называемые гепатопротекторы не удаляют метастазы и не доказаны как способ ускорить регенерацию после онкологической резекции.
Прогноз после удаления метастазов в печени
Для тщательно отобранных пациентов с колоректальными метастазами и резекцией с отрицательными краями NCI приводит пятилетнюю выживаемость 25-40% в преимущественно нерандомизированных сериях. Эта цифра не относится ко всем пациентам с метастазами в печени и не предсказывает исход конкретной операции.
Прогноз меняют первичная опухоль, наличие болезни вне печени, полнота локального контроля, ответ на терапию и молекулярные особенности. Даже операция с потенциально радикальной целью не гарантирует излечения: рецидив возможен и требует наблюдения. Но и сам диагноз метастазов не означает, что остаётся только симптоматическое лечение.
Что подготовить для хирургического мнения
Для оценки резектабельности нужны:
- КТ и МРТ в формате DICOM до и после лекарственного лечения;
- заключения лучевой диагностики;
- гистология первичной опухоли и молекулярные исследования;
- выписки обо всех операциях и системной терапии;
- свежие анализы и онкомаркеры, если они использовались;
- перечень сопутствующих заболеваний и постоянных препаратов.
Профессор Валерий Николаевич Егиев может оценить хирургическую часть плана: объём резекции, будущий остаток печени, сочетание с абляцией, необходимость подготовки печени и срок повторного консилиума. Лекарственную и лучевую терапию определяет мультидисциплинарная команда.
Маршрут лечения представлен на страницах метастазов в печени и хирургии печени. Снимки можно предварительно направить через онлайн-консультацию.
Частые вопросы
Можно ли удалить несколько метастазов в обеих долях печени?
Иногда да. Используют сочетание ограниченных резекций, абляции и этапных вмешательств. Ответ зависит от расположения очагов и достаточности будущего остатка печени, а не только от количества.
Нужно ли удалять метастаз, который исчез после химиотерапии?
Радиологическое исчезновение не доказывает полного уничтожения опухолевых клеток. Тактику определяют по исходным и контрольным снимкам, МРТ и общему плану локального лечения.
Всегда ли нужен большой разрез?
Нет. Некоторые резекции и абляции выполняют лапароскопически или робот-ассистированно. Доступ выбирают по анатомии и безопасности, а не ради минимального разреза.
Можно ли принимать гепатопротекторы для восстановления печени?
Самостоятельно принимать их не следует. Они не лечат метастазы и не заменяют питание, контроль анализов и рекомендации операционной команды.