Как подтверждают и стадируют рак ободочной кишки, когда нужна операция или химиотерапия и от чего зависит формирование стомы.
Рак ободочной кишки чаще всего представляет собой аденокарциному, которая развивается из железистых клеток слизистой оболочки. На ранних стадиях опухоль может не вызывать жалоб. После подтверждения диагноза лечение выбирают по локализации, системе TNM (Tumor, Node, Metastasis — опухоль, лимфатические узлы, метастазы), морфологии, молекулярным характеристикам и состоянию пациента. При локализованном процессе основным методом обычно служит операция, а химиотерапия нужна не всем.
Решение нельзя принимать только по слову «рак» в заключении колоноскопии. До лечения нужно получить биопсию, оценить распространённость болезни и понять, можно ли удалить опухоль с регионарными лимфатическими узлами. При осложнениях, таких как кишечная непроходимость или перфорация, последовательность действий меняется.
Что такое рак ободочной кишки и чем он отличается от рака прямой кишки
Ободочная кишка состоит из восходящего, поперечного, нисходящего и сигмовидного отделов. За ней начинается прямая кишка. Обе локализации входят в понятие «колоректальный рак», однако анатомия и лечение различаются.
При опухоли ободочной кишки для стадирования обычно используют компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Основой местного лечения чаще становится удаление соответствующего сегмента кишки вместе с его лимфатическим аппаратом. При раке прямой кишки отдельно оценивают малый таз с помощью магнитно-резонансной томографии, а в план чаще включают лучевую терапию или предоперационное лекарственное лечение. Схемы для прямой кишки нельзя автоматически переносить на ободочную.
Какие симптомы даёт рак ободочной кишки
Проявления зависят от размера опухоли, её расположения и осложнений. Возможны:
- кровь в стуле или положительный анализ кала на скрытую кровь;
- необъяснимая железодефицитная анемия, слабость, одышка при нагрузке;
- стойкое изменение частоты или формы стула;
- запор, чередование запора и диареи;
- боль, вздутие, снижение аппетита или массы тела;
- ощущение неполного опорожнения кишечника.
Опухоли правых отделов кишки растут в более широком просвете. Они дольше могут не нарушать прохождение содержимого и проявляться хронической кровопотерей, анемией и слабостью. В левых отделах просвет уже, поэтому раньше появляются запор, изменение формы стула, схваткообразная боль и признаки непроходимости. Это типичные различия, а не способ поставить диагноз без колоноскопии.
Когда требуется срочная помощь
Нарастающая схваткообразная боль, рвота, выраженное вздутие и отсутствие стула и газов могут указывать на кишечную непроходимость. Внезапная сильная боль с напряжением живота бывает признаком перфорации. Обильное кровотечение, головокружение, обморок и резкая слабость тоже требуют экстренной оценки. В таких ситуациях обследование и лечение проводят в стационаре, не дожидаясь плановой консультации.
Как подтверждают диагноз и определяют стадию
Основной метод диагностики — колоноскопия с биопсией. Эндоскопист описывает локализацию, протяжённость и степень сужения просвета, а патолог определяет тип опухоли. Если из-за стеноза пройти всю кишку невозможно, оставшиеся отделы исследуют другим допустимым методом или после устранения препятствия. Это нужно, чтобы не пропустить вторую опухоль или крупный полип.
До обсуждения лечения обычно требуются:
- общий анализ крови с оценкой анемии и биохимические показатели;
- гистологическое заключение по биопсии;
- компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием;
- раково-эмбриональный антиген (РЭА) как исходный показатель для дальнейшего наблюдения;
- уточняющая магнитно-резонансная томография печени, если находка на компьютерной томографии остаётся неясной.
РЭА не подтверждает и не исключает рак. Он может оставаться нормальным при опухоли и повышаться по другим причинам, поэтому не используется вместо колоноскопии. Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией, также не нужна каждому пациенту: её назначают, когда результат способен изменить тактику.
Клиническую стадию определяют по снимкам, но после плановой операции её уточняют по удалённой кишке и лимфатическим узлам. Стадия I означает опухоль в стенке кишки без поражения узлов, стадия II - выход глубже через стенку без регионарных метастазов, стадия III - метастазы в регионарных узлах, стадия IV - отдалённые очаги. Точная категория зависит от сочетания T, N и M.
Какие молекулярные исследования влияют на лечение
В опухолевой ткани оценивают систему репарации неспаренных оснований и микросателлитную нестабильность, обозначаемые MMR и MSI. Результат помогает оценить вероятность синдрома Линча, уточнить прогноз и принять решение о послеоперационной терапии при II стадии. Подозрение на наследственный синдром подтверждают не только анализом опухоли: требуется консультация медицинского генетика и исследование нормального материала.
При метастатическом заболевании набор тестов расширяют. Статус генов RAS и BRAF, MSI/MMR и в отдельных ситуациях другие маркеры могут определять выбор таргетной или иммунной терапии. Назначать препарат только по названию мутации без учёта локализации, стадии и предыдущего лечения нельзя.
Как лечат рак ободочной кишки по стадиям
План рассматривает команда, в которую входят хирург, химиотерапевт, рентгенолог и патолог. В сложных случаях подключают других специалистов.
- Стадия 0 и отдельные самые ранние опухоли в полипе: эндоскопического удаления может быть достаточно, если края чистые и нет морфологических признаков высокого риска.
- Стадия I: обычно выполняют онкологическую резекцию кишки; послеоперационная химиотерапия, как правило, не нужна.
- Стадия II: основой остаётся операция; химиотерапию обсуждают индивидуально по факторам риска и MSI/MMR.
- Стадия III: операцию обычно дополняют послеоперационной химиотерапией; схема и длительность зависят от риска и переносимости.
- Стадия IV: тактику строят по распространённости и биомаркерам; возможны системная терапия, операции или локальные методы у отобранных пациентов и контроль симптомов.
При II стадии химиотерапию не назначают автоматически. К признакам повышенного риска относят опухоль T4, кишечную непроходимость или перфорацию, лимфоваскулярную либо периневральную инвазию, некоторые неблагоприятные морфологические признаки и исследование менее 12 лимфатических узлов. При dMMR/MSI-H послеоперационная химиотерапия также требует отдельного обсуждения: монотерапию фторпиримидином рутинно не предлагают, а сочетание высокого риска и молекулярного результата оценивает химиотерапевт. Подробный разбор вынесен в материал о лечении рака кишечника II стадии.
При III стадии поражение регионарных узлов не означает отдалённые метастазы. После полноценной операции системная терапия снижает риск возврата болезни, но личный прогноз нельзя вычислить по номеру стадии без категорий T и N, морфологии и данных лечения. Отдельная статья отвечает на вопросы о раке кишечника III стадии.
Как проходит операция при раке ободочной кишки
Хирург удаляет сегмент кишки с опухолью, питающими сосудами, мезоколоном и регионарными лимфатическими узлами единым блоком. В зависимости от расположения выполняют правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки либо сигмовидной кишки. После удаления концы кишки чаще соединяют анастомозом.
В профессиональных протоколах встречаются термины «полная мезоколонэктомия», CME, и центральная сосудистая перевязка. Само название не гарантирует качество. Объём лимфодиссекции должен соответствовать анатомии сосудов, распространённости опухоли и онкологическим принципам. Исследование не менее 12 лимфатических узлов широко используется как ориентир адекватного стадирования, хотя итог зависит и от работы патоморфологической лаборатории.
Операция бывает лапароскопической, роботической или открытой. Малоинвазивный доступ может уменьшить травму брюшной стенки, но не должен сокращать онкологический объём. При крупной опухоли, вовлечении соседних органов, выраженном спаечном процессе или экстренной ситуации открытая операция иногда безопаснее. Переход от лапароскопии к разрезу не считается осложнением сам по себе, если он нужен для безопасного удаления опухоли.
После изучения колоноскопии, биопсии и снимков профессор Валерий Николаевич Егиев может оценить резектабельность, предполагаемый объём вмешательства и необходимость участия смежных специалистов. Окончательный план утверждают после очной оценки и консилиума.
Нужна ли стома после операции
Стома при плановой операции на ободочной кишке нужна не каждому. Если концы кишки можно безопасно соединить и кровоснабжение тканей достаточное, формируют анастомоз. Решение меняют непроходимость, перфорация, загрязнение брюшной полости, нестабильное состояние, сомнение в надёжности соединения или большой объём резекции.
Стома может быть временной, чтобы отвести кишечное содержимое на период заживления, или постоянной, если восстановить непрерывность кишки безопасно невозможно. До операции хирург должен объяснить вероятность каждого варианта, но обещать отсутствие стомы до ревизии брюшной полости некорректно.
Когда нужна химиотерапия и зачем проверяют DPD
Послеоперационную химиотерапию назначают для уничтожения микроскопических опухолевых клеток, которые нельзя увидеть на снимках. При III стадии она обычно входит в стандартный план, при II применяется избирательно, а при I рутинно не проводится. При IV стадии лекарственная терапия часто становится основой и может сочетаться с операциями или локальными методами.
Фторурацил и капецитабин расщепляются с участием фермента дигидропиримидиндегидрогеназы (DPD). Его выраженный дефицит повышает риск тяжёлой токсичности. Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендует до начала внутривенного фторурацила, капецитабина или тегафура проверить активность DPD фенотипированием либо исследованием вариантов гена DPYD. Доступность и конкретный метод различаются, поэтому этот вопрос обсуждают с химиотерапевтом до первого курса. Даже нормальный тест не отменяет наблюдение за побочными эффектами.
Что меняется при IV стадии
Отдалённые метастазы не означают одну и ту же схему для всех. Команда оценивает число и расположение очагов, возможность удалить или локально разрушить их, биомаркеры, симптомы первичной опухоли и общее состояние. При ограниченных метастазах в печени или лёгких комбинированное лечение иногда включает резекцию. При бессимптомной первичной опухоли её удаление не всегда должно предшествовать системной терапии.
При поражении брюшины циторедуктивная операция и гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC) рассматриваются только у тщательно отобранных пациентов. Этот метод не заменяет системное лечение и не подходит по одному факту наличия очагов на брюшине. Показания разобраны в статье о HIPEC при раке кишечника. Вопросы прогноза и лечения метастатической болезни остаются в отдельном материале о IV стадии рака кишечника.
Подготовка и восстановление после операции
До вмешательства корректируют анемию, оценивают питание и сопутствующие болезни, обсуждают отказ от курения, профилактику тромбозов и способ обезболивания. Механическая подготовка кишечника и антибиотики применяются по протоколу конкретной операции и клиники. Самостоятельно отменять назначенную подготовку или добавлять слабительные не следует.
Программы ускоренного восстановления, ERAS, объединяют несколько мер: ограничение неоправданно долгого голодания, мультимодальное обезболивание с уменьшением потребности в опиоидах, раннее питание и активизацию, когда это безопасно. ERAS не означает выписку по фиксированному дню и не исключает сильные обезболивающие, дренажи или катетеры при наличии показаний.
После выписки нужно срочно связаться с лечащей командой при нарастающей боли, повторной рвоте, лихорадке, одышке, отсутствии стула и газов, покраснении или отделяемом из раны. Сроки возвращения к питанию, нагрузкам и работе зависят от доступа, осложнений и объёма операции.
Наблюдение после лечения и скрининг
План наблюдения составляют по окончательной стадии и проведённой терапии. Он может включать осмотры, РЭА, компьютерную томографию и контрольную колоноскопию. Частота исследований различается по риску; бессистемное частое сканирование не заменяет согласованный график.
Скрининг предназначен для людей без симптомов. В нём применяют анализ кала на скрытую кровь и колоноскопию по возрасту и индивидуальному риску. Положительный анализ кала требует диагностической колоноскопии, а не повторения того же теста до отрицательного результата. При кровотечении, анемии или стойком изменении стула нужна диагностика независимо от возраста и календаря скрининга.
Что подготовить для второго мнения
Для оценки хирургической тактики полезны:
- протокол и видеозапись колоноскопии;
- гистологическое заключение, стёкла и парафиновые блоки;
- исходные изображения компьютерной и магнитно-резонансной томографии в формате DICOM, а не только описания;
- результаты РЭА, анализов крови и молекулярных тестов;
- выписки о ранее проведённых операциях и лекарственном лечении.
Второе мнение особенно полезно при сомнительной резектабельности, планируемой большой комбинированной операции, метастазах, расхождении заключений или предложении постоянной стомы. Консультация не заменяет морфологическое подтверждение и консилиум, но помогает проверить полноту обследования и последовательность лечения. Общий маршрут представлен в разделе лечения рака кишечника, а документы можно предварительно направить через онлайн-консультацию.
Частые вопросы
Можно ли вылечить рак ободочной кишки без операции?
Отдельные самые ранние опухоли в полипе можно полностью удалить эндоскопически, если морфология подтверждает низкий риск. Для большинства локализованных инвазивных опухолей операция остаётся основным методом. При распространённой болезни порядок лечения может начинаться с лекарственной терапии.
Всегда ли при раке ободочной кишки назначают химиотерапию?
Нет. При I стадии она обычно не нужна, при II зависит от факторов риска и MSI/MMR, при III чаще рекомендуется после операции. При IV стадии схему подбирают по распространённости, биомаркерам и предыдущему лечению.
Можно ли найти рак по РЭА или другому онкомаркеру?
Нет. РЭА недостаточно чувствителен и специфичен для диагностики или скрининга. Его используют как дополнительный исходный показатель и для наблюдения у пациентов с подтверждённым диагнозом.
Лучевая терапия нужна до операции?
Для рака ободочной кишки лучевая терапия не относится к рутинному этапу перед операцией. Такая последовательность чаще применяется при раке прямой кишки. Исключительные ситуации обсуждают индивидуально.