УЗИ может показать жир в печени, а риск фиброза оценивают отдельно. Разбираю, как его проверяют, что помогает печени и когда при ожирении обсуждают бариатрию.
«Жировой гепатоз» — одна из самых частых строк в заключении ультразвукового исследования (УЗИ) у людей с лишним весом. Ко мне с ней обычно приходят в двух ситуациях: человек готовится к бариатрической операции или узнал о жире в печени и спрашивает, что с этим делать. Сам по себе жир в печени ещё мало говорит о прогнозе. Важнее другое: появились ли в печени рубцы, то есть фиброз, и насколько далеко он зашёл. От этого зависят и план лечения, и подготовка к операции.
Что значит «жировой гепатоз» в заключении
Врачи сейчас называют это состояние метаболически ассоциированной жировой болезнью печени. В российских документах чаще встречается прежнее название — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Диагноз ставят, когда жир в печени сочетается хотя бы с одним признаком нарушенного обмена веществ: лишним весом или окружностью талии больше 94 см у мужчин и 80 см у женщин, повышенным сахаром крови, давлением от 130/85, высокими триглицеридами или низким «хорошим» холестерином. Врач также оценивает употребление алкоголя, лекарства и другие болезни печени, в том числе вирусные гепатиты: причины поражения печени могут сочетаться*.
Это очень частая болезнь: в российском исследовании ЭССЕ-РФ-2, опубликованном в 2022 году, её выявили у 38,5% мужчин и 26,6% женщин. У большинства всё ограничивается накоплением жира. Но у части людей в печени развивается воспаление (стеатогепатит), а затем фиброз и цирроз. Рак печени при этой болезни бывает даже без цирроза*.
Жалоб обычно нет или они неопределённые: слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье*. Поэтому хорошее самочувствие ничего не говорит о состоянии печени.
Почему одного УЗИ мало
Обычное УЗИ может не заметить небольшое накопление жира, а при ожирении его точность снижается*. Главное ограничение в другом: оно не позволяет надёжно определить степень фиброза или исключить его. За одинаковым заключением «гепатоз» может скрываться как отсутствие рубцов, так и выраженный фиброз.
Анализы тоже не дают прямого ответа. Печёночные ферменты, аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), бывают нормальными при фиброзе и повышенными без него. Поэтому я смотрю на сочетание данных. Обязательно сдают анализы на вирусные гепатиты B и C и несколько показателей, которые помогают не пропустить другие болезни печени*.
Что такое FIB-4 и как его читать
Первый шаг в оценке фиброза — индекс FIB-4. Его рассчитывают по возрасту, АСТ, АЛТ и числу тромбоцитов в общем анализе крови, для этого есть бесплатные калькуляторы*. Отдельный анализ сдавать не нужно.
Если FIB-4 меньше 1,3, выраженного фиброза, скорее всего, нет. После 65 лет пограничное значение выше, 2,0. Если индекс выше, это ещё не диагноз: FIB-4 нередко ошибается в сторону перестраховки, а примерно у трети людей даёт неопределённый результат. У людей младше 35 лет, у пожилых и при сахарном диабете он менее точен*. Поэтому повышенный FIB-4 — повод для следующего шага, эластографии.
Что показывает эластография
Эластография измеряет жёсткость печени: чем больше рубцовой ткани, тем она жёстче. Чаще всего это транзиентная эластография на аппарате «Фиброскан» или эластография сдвиговой волной на современном аппарате УЗИ*. Исследование проходит как обычное УЗИ и занимает несколько минут.
Результат выражают в килопаскалях (кПа). При транзиентной эластографии значение меньше 8 кПа обычно означает низкий риск выраженного фиброза. Для других методик результат оценивают по их собственным порогам. Более высокие значения — повод показаться гепатологу. Результат бывает завышен, когда в печени активное воспаление и АЛТ высокая*.
Биопсия печени нужна не каждому. К ней прибегают, когда нужно подтвердить стеатогепатит или результаты неинвазивных методов противоречат друг другу. При выраженном фиброзе и циррозе дополнительно делают гастроскопию, чтобы проверить, нет ли расширенных вен пищевода*.
Как часто проверять печень
Если после первичного обследования у человека с метаболическими факторами риска признаков жировой болезни печени нет, повторную проверку проводят раз в 3–5 лет: анализы, УЗИ и расчёт FIB-4. Если жировая болезнь печени уже есть, но фиброза нет, диабета нет и фактор риска один, обследование повторяют раз в 2 года. При предиабете, диабете, нескольких факторах риска или признаках фиброза его повторяют ежегодно*.
Спешить с выводами не нужно, но и откладывать проверку тоже. В метаанализе исследований с повторными биопсиями фиброз нарастал примерно у трети пациентов. При исходном отсутствии фиброза переход к первой стадии в среднем занимал около 14 лет при простом стеатозе и около 7 лет при стеатогепатите*. Это усреднённые данные: у конкретного человека болезнь может идти быстрее или медленнее.
Что помогает печени без операции
Основа лечения — похудение. Снижение веса на 5% и больше уменьшает жир в печени, на 7–10% — воспаление, а на 10% и больше помогает уменьшить фиброз. При снижении веса без операции обычно ориентируются на 0,5–1 кг в неделю. Голодание и резкое ограничение питания без врачебного контроля могут навредить печени. После бариатрии темп снижения веса и полноценность питания контролирует лечащая команда*.
Физическая нагрузка уменьшает жир в печени даже без заметного снижения веса. Ориентир — 150–300 минут в неделю умеренной нагрузки, например быстрой ходьбы, и силовые упражнения дважды в неделю. В питании подходит средиземноморский тип: овощи, бобовые, цельные крупы, рыба, оливковое масло. От сладких напитков с добавленной фруктозой лучше отказаться. Алкоголь при жировой болезни печени советуют исключить полностью: безопасная доза для печени при этой болезни не установлена, а при выраженном фиброзе и циррозе полный отказ особенно важен*.
Если изменение образа жизни не помогло, врач может назначить препараты для лечения ожирения*. Диабет, давление и холестерин лечат параллельно, этим занимаются терапевт и эндокринолог. Для «очищения печени», травяных сборов и биологически активных добавок нет надёжных доказательств устранения фиброза и улучшения исходов болезни, а некоторые из них сами повреждают печень.
Когда обсуждают бариатрическую операцию
Операцию рекомендуют рассмотреть при индексе массы тела (ИМТ) больше 35 кг/м² и жировой болезни печени, если консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным. Общие показания к бариатрической операции шире, я подробно разбирал их в статье о том, кому показана операция от ожирения. Решение принимают вместе хирург, эндокринолог и другие специалисты*.
Операция может заметно улучшить состояние печени. По данным метаанализа 37 исследований, после неё жир в печени уменьшился у 56% пациентов, воспаление — у 45%, фиброз — у 25%. Изменения оценивали по биопсии печени. В рандомизированном исследовании BRAVES участвовали 288 человек с ожирением и подтверждённым биопсией стеатогепатитом. Через год после шунтирования желудка или рукавной резекции стеатогепатит исчез без нарастания фиброза у 56–57% участников хирургических групп и у 16% получавших помощь по изменению образа жизни и оптимальное медикаментозное лечение. В этом исследовании тяжёлые осложнения были у 6% оперированных; их устранили медикаментозно или эндоскопически, без повторных операций*. Индивидуальные польза и риски зависят от состояния пациента. Как выбирают метод, я рассказывал в статье о выборе бариатрической операции.
Операция не отменяет наблюдение за печенью. В одном исследовании почти у половины пациентов с исходно выраженным фиброзом он сохранялся и спустя несколько лет после операции. А в период быстрого похудения растёт риск камней в желчном пузыре, и для профилактики врач может назначить урсодезоксихолевую кислоту до стабилизации веса*.
Если фиброз выраженный или уже цирроз
Жировая болезнь печени без цирроза сама по себе не противопоказание к бариатрической операции. При компенсированном циррозе, когда осложнений ещё нет, её можно обсуждать, но только после тщательного обследования, включая оценку портальной гипертензии (повышенного давления в воротной вене), и в команде с опытом таких операций. При декомпенсированном циррозе, когда уже появились жидкость в животе, кровотечения из вен пищевода или нарушения сознания, самостоятельная бариатрическая операция противопоказана. Исключительные варианты лечения обсуждают в трансплантационном центре вместе с вопросом о пересадке печени*.
Поэтому перед бариатрической операцией я прошу рассчитать FIB-4, а при повышенном значении сделать эластографию. Цирроз, найденный до операции, меняет её план: выбор метода, подготовку и наблюдение после неё.
Срочно обращайтесь за медицинской помощью, если:
- пожелтели кожа или белки глаз;
- была рвота с кровью или стул стал чёрным;
- быстро увеличивается живот;
- появились спутанность сознания или необычная сонливость.
Когда стоит показать документы хирургу
Разбор полезен, если вы рассматриваете бариатрическую операцию и у вас жировой гепатоз, если FIB-4 или эластография перед операцией вызывают сомнения, если в операции отказали «из-за печени» или если у вас цирроз и ожирение и нужно понять, возможна ли операция вообще.
Мне понадобятся:
- рост, вес, окружность талии;
- общий анализ крови с тромбоцитами, АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтрансфераза, билирубин, альбумин;
- глюкоза или гликированный гемоглобин, липиды крови;
- анализы на гепатиты B и C;
- заключения УЗИ и эластографии, если её делали;
- список лекарств и честный ответ, сколько алкоголя вы пьёте.
Направленные документы я просматриваю лично. Если вопрос об операции не стоит, основными врачами при жировой болезни печени остаются терапевт, эндокринолог, гастроэнтеролог или гепатолог.
Вывод
Жировой гепатоз на УЗИ показывает, что в печени есть жир, но не говорит, есть ли рубцы. Фиброз проверяют поэтапно: сначала FIB-4, затем при необходимости эластография. Основа лечения — устойчивое снижение веса, движение и отказ от алкоголя. Бариатрическую операцию обсуждают при выраженном ожирении, и состояние печени нужно оценить до неё.
* Цифры и критерии — по клиническим рекомендациям Минздрава России «Неалкогольная жировая болезнь печени» (2024), международным рекомендациям (2024) и исследованиям.