Егиев Валерий Николаевич

Егиев Валерий Николаевич

  • хирург, д.м.н., профессор
  • прошел курс профессиональной переподготовки по специальности «Лапароскопическая хирургия» на базе стажировки в Атланте, США.
  • прошел курс профессиональной переподготовки по специальности «Сложная лапароскопическая хирургия» на базе стажировки в IRCAD (Франция).
  • член Европейского общества хирургов-герниологов
  • член правления Российского общества эндоскопических хирургов
  • член Международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации
  • президент герниоклуба,
  • главный редактор журнала «Герниология»

Научная Деятельность

Доктор
медицинских наук,
профессор

Лауреат премии
имени
Н.И. Пирогова

Член правления Российского общества эндоскопических хирургов

 

Член правления Российского общества хирургов

Член Европейского общества эндоскопических хирургов

Член Международной федерации хирургии ожирения

  42 года стажа
более 11 000 операций
  400 научных работ
  28 монографий

Давайте поговорим!

Я начал заниматься хирургией избыточного веса в 1992 году и был вторым в России (первый-профессор Тимошин А.Д.), кто применил первую из современных операций-вертикальную гастропластику. Современное поколение хирургов с ней незнакомо, но в 80-х и 90-х годах это была очень распространенная операция-почти как слив-резекция сегодня. Выполнялась она тогда только через разрез и использовался специальный аппарат ТА-90BN.

Желудок делился на 2 части, на выходе из «малого» желудочка ставили дополнительное усиление-и пациент худел. К сожалению, через 3-5 лет эффект этой операции снижался и пациент снова набирал вес, но тогда этого еще никто не знал. В первые годы операций было мало, больные тщательно отбирались. В 1995 году я был на учебе в США-и тогда увидел эти операции «на потоке». В те годы весь мир только осваивал основы бариатрической хирургии. В Америке недавно появилась операция «гастрошунтирования», в Италии-Скопинаро предложил «билио-панкреатическое шунтирование», в 1986 году впервые был применен бандаж желудка.

Последствий этих операций, отдаленных результатов еще никто не знал. Все знали только годовые, трехлетние результаты и хвалились ими. Тогда казалось, что операция гарантирует эффект навсегда. Помню, в 1995 году Американский хирург на вопрос о диете после гастропластики ответил: «Никаких диет-пусть едят что хотят. Все равно ничего не пройдет. Вырвут-больше пробовать не будут». Для вертикальной гастропластики не исключительными были случаи, когда ночью в клинику приезжал пациент и эндоскописту приходилось из малого желудочка удалять застрявшее мясо или огурец. Мы учили пациентов тщательно пережевывать. И в то же время это было интересное начало, операция имела массу нюансов и кто умел ее делать-получали отличные результаты. У меня были больные снизившие вес по 10 и более лет. Даже из Америки приезжали, чтобы сделать эту операцию (когда ее перестали делать в США). И все-же в начале 21 века гастропластика стала отступать и ее место заняла операция бандажирования. Идея очень нравилась дамам-можно похудеть на любой вес и в любой момент снижение веса можно остановить. В 2005-2010 годах бандажирование желудка набрало популярность в России-ежегодно я выполнял 250-300 операций. Очень сложно было затем объяснять пациентам, что нельзя каждую неделю требовать регулировки. Пациентки «перетягивались», скрывая свои ощущения, так как при перерегулировке бандажа наступала непроходимость пищи и пациентки теряли в день 1 кг и больше. Потеряв за неделю 10-15 кг-они чувствовали слабость, головокружение и только тогда обращались к врачу. В те годы мы поняли, что основа плохих результатов бандажирования-неправильная регулировка или чрезмерное увлечение регулировками. Тогда же все более понятно стало, что бариатрическая хирургия-это не панацея, а помощь, если хотите «костыль» пациенту в его борьбе с весом.

Тогда же все яснее стало понятно, что пациент часто сам не понимает, что точно он хочет.

Показательным для меня стал случай в 2005 году. Я оперировал пациента весом 285 кг и сделал ему вертикальную гастропластику. Получился отличный результат-в течение года вес стал 110-115 кг. Я был очень доволен до тех пор, пока пациент не высказал мне все свои претензии. Есть он хотел, но не мог. Постоянно была рвота. Он находился в постоянной депрессии, ругался с женой. Кожа вся «обвисла», а денег на пластические операции не было. В общем объективно-великолепный результат операции, а субъективно-тяжелая депрессия больного и желание «все вернуть». Тогда я и понял для себя, что задача хирурга-не добиться какого-то идеального веса, а сделать жизнь пациента лучше. Запомните-если человек с ИМТ 40 и выше чуствует себя здоровым, его ничего не беспокоит-вряд ли он нуждается в операции. Так как мы оперируем здоровый орган (желудок)-могут появитьс симптомы, связанные уже с самой операцией-изжога, тошнота и т.д. Делаем мы это ради того, чтобы улучшить общее состояние человека.

То есть правило №1-человек должен считать себя больным и хотеть выздороветь.

В 90-е годы основное правило было-операция только у больных с ИМТ более 40. Операций было не много, и пациенты и врачи «осторожничали». Я наверное первый ввел в обиход хирургов понятие «виртуальный ИМТ». Что это такое? Приходит пациентка с ИМТ 30-32. Вроде операция не показана. Но пациентка говорит, Что раньше ее вес в пересчете на ИМТ составлял более 40 и нынешний вес она держит с большим трудом, на постоянных диетах или тайских таблетках ( в 90-е было достаточно много таких пациентов). Как заявила мне одна пациентка «Я больше не могу каждый день проплывать 1 км и ничего не есть». В этом случае сегодняшний вес пациента считается «виртуальным», истинный вес тот, в котором пациент находится не прилагая к этому усилий.

В таких случаях хоть и достаточно редко, мы проводили операции. Помню, та же пациентка через год после операции при ИМТ 26 сказала: «Шампанское, шоколад и никакого бассейна». Мы добились главного-больная чувствовала себя здоровой, жила полноценной жизнью и получала от нее удовольствие.

Правило-2

Цель операции-не вес, а повышение качества жизни. У меня была больная с нормальным ИМТ, но достигнутым приемом в течение нескольких лет тайских таблеток. После операции вес значительно не изменился, но от таблеток она смогла отказаться . Это и была цель для которой выполнялась операция.

В конце 90-х годов произошел очередной поворот в развитии хирургии-Франческо Рубино собрал первую конференцию по хирургии сахарного диабета-это послужило началом целого нового направления-метаболической хирургии.

Выяснилось, что бариатрические операции, особенно шунтирующие, очень быстро приводят к нормализации уровня глюкозы в крови, уже буквально через 1-2 недели после операции. Причем у подавляющего большинства (80-90%) это снижение до нормы наблюдается длительное время.

То есть операция оказалась методом лечения сахарного диабета. И уже в 2006 году было принято решение об операции у больных с ИМТ более 35 при наличии диабета или гипертонии. Кстати, гипертония-еще одно заболевание, которое отлично лечится хирургически.

Итак, к началу 21 века помимо бариатрической хирургии появилась метаболическая, расширились показания и увеличилось количество операций. Появились операции «лидеры»-это были бандажирование и гастрошунтирование. При этом наиболее широко гастрошунтирование развивалось в Америке. Почему так? Да просто вес пациентов в среднем там выше. Страховка начинает оплачивать операцию в Штатах с веса 180 кг и средний вес пациента в Штатах превышает 200 кг. В Европе и тем более в России веса значительно меньше. Поэтому и операций гастрошунтирования меньше.

Остановлюсь подробнее:

Ни одна операция не проходит бесследно для человека.

Помимо положительных каждая имеет и отрицательные моменты. И чем более серьезное вмешательство в пищеварение-тем больше отрицательного.

Если вернемся к гастрошунтированию-до 10% пациентов после операции вынуждены постоянно принимать витамины и микроэлементы, так как в обычной пище усвояемость этих элементов нарушается.

Поэтому я последние годы стараюсь делать гастрошунтирование только по строгим показаниям.

Итак, с одной стороны в начале 21 века начала развиваться метаболическая хирургия, с другой стороны в это же время появилась уменьшающая резекция желудка.

Появление уменьшающей резекции желудка-отдельная история. Она описана в воспоминаниях того же Франческо Рубино. В 1999 году Gagner сделал первую в мире операцию лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (БПШ) у больного с ИМТ более 80. Операция длилась более 8 часов и после этой операции в беседе хирургов родилась идея постараться разбить ее на 2 части-слишком сложной она оказалась у больных со сверх-ожирением.

Вот тогда и предложили на первом этапе уменьшить желудок, а второй этап отложить на полгода-год. И первые операции уменьшающей резекции в начале 21 века проводились именно как этап перед шунтированием. К 2006 году выяснилось следующее:

1 Если разбить операцию БПШ на 2 этапа общее количество осложнений не уменьшается

2 Сама по себе уменьшающая резекция желудка приводит к достаточно выраженному снижению веса и может применяться как самостоятельная операция.

Но вернем в Россию. начало 21 века-это снижение интереса к вертикальной гастропластике, постепенно внедрение БПШ (в первую очередь это Яшков Ю.И.), ГШ и бурное внедрение баллонов и бандажей.

В те годы и врачи и больные горячо верили в то, что баллон ли, бандаж-главное что-то поставить и обязательно будет результат.

Тогда прославился Мерамед-и в хорошем и в плохом смысле. Я в этой компании консультировал и выполнял операции бандажирования или гастрошунтирования (около 300 операций в год). Но еще больше устанавливали балонов. В год до 600-700 пациентов. Мы в те годы с Зориным Е.А. и Кривцовой Е.В. накопили огромный опыт наблюдения за этими больными, прослеживали их в сроки до 5 лет и более. Что же получилось:

1 Оказалось, что балон у 10-15% больных не приводит к реальному снижению веса

2 Балон более выраженный эффект дал у мужчин. Среднее снижение веса 18-25 кг, максимальное-110 кг.

У женщин результаты несколько хуже, в первую очередь из-за их отношения в те годы. Как-то они оказались менее дисциплинированные.

3 У больных с ИМТ выше 40 баллон давал временный эффект-то есть после его удаления за 1-2 года вес возвращался.

4 Попытки повторно установить баллон часто оказывались неудачными, особенно если это происходило не сразу после удаления первого.

Развивалась «непереносимость» баллона и его приходилось удалять.

В целом как у нас, так и в мире баллон применялся у сложных больных для подготовки к операции, и у больных с ИМТ до 40, которым мы не могли сделать операцию.

Очень интересные результаты получились при анализе бандажирования и сравнении его с гастрошунтированием.

Объективно результаты ГШ достоверно лучше-пациенты теряли больше лишнего веса, снижался сахар в крови больше и чаще, чем при бандажировании. Но-в целом больные после бандажирования были более довольны своим состоянием и оценивали его выше, чем пациенты после ГШ. Получился парадокс-врач оценивает эффект операции как отличный, а пациент недоволен. Вот отсюда и родился этот тезис, который я повторяю пациентам: «Наша задача не добиться идеального веса, а сделать Вашу жизнь лучше». И это второе из основных правил.

Не надо добиваться идеального с Вашей точки зрения веса, не надо уговаривать врача сделать «понравившуюся» Вам операцию. И тем более не надо слепо доверять интернету. Запомните-подавляющее большинство операций имеют пожизненный эффект.

Если результат операции Вас не устроит-переделать может быть очень сложно, или просто невозможно.

В 2008 году я участвовал в конференции Европейского общества бариатрических хирургов на острове Капри.

Помню, тогда поразило большое расхождение во взглядах хирургов и целый ряд операций, никогда не применяемых у нас. Например, несколько докладов из Италии обсуждали операцию пересечения блуждающих нервов для лечения избыточного веса. А профессор из Франции показал результаты бандажирования не желудка, а пищевода.

Бариатрическая хирургия, как одна из наиболее молодых отраслей хирургии показала и показывает большой разброс методов и методик. Это было всегда, я это вижу уже около 30 лет, но с течением времени все эти методики постепенно отбраковываются.

Правило 3

Не надо верить интернету и гнаться за модой. Поймите, через 10-20 лет «самых модных», « самых эффективных» сегодня операций может уже и не быть, так как через 5-10 лет при наработке большого количества операций будут выявлены такие побочные свойства или осложнений, которые заставят отказаться от операции.

Так было с вертикальной гастропластикой, так произошло и с бандажированием желудка. Но давайте вернемся к истории и развитию бариатрической хирургии.

В 2008 году практически не было докладов по слив-резекции. Возможно, был 1-2-я не запомнил. зато бандажированию было посвящено большое заседание, которое подробно разбирало каждый шаг этой операции. Я тогда выступил с вариантом бандажирования в сочетании с фундопликацией. Для Европы тогда это была революционная работа. Операцию не очень приняли, хотя мы и имели отличные результаты через 1 год. Итак, в эти годы основными были операции бандажирования (в Южной Америке, Европе, Израиле) и гастрошунтирования в Северной Америке. Большой всемирный конгресс проводился в Лос-Анжелесе в 2010 и 2012 годах. Это город, где живет и работает мировая знаменитость-Мэл Фоби. Человек, который является «отцом» гастрошунтирования.

И конечно-раз это Америка и Лос Анжелес-основное внимание посвящено гастрошунтам. Но с каждым годом все чаще появляются доклады по уменьшающей резекции. Вначале ее сравнивают с балоном-как первый этап подготовки к БПШ у крайне тяжелых больных.

Затем работами Gagner показывается эффективность слив резекции как самостоятельной операции.

Много копий сломали, определяя какой диаметр трубки оставлять. На Европейской конференции в Париже Гагнер из Канады и Вейнер из Австрии спорили-36 мм или 32 мм должна быть трубка для оптимального эффекта?

Понадобилось несколько лет исследований, чтобы доказать, что наиболее «приемлемой» является величина 40F. Чем меньше диаметр трубки-тем больше шанс получить несостоятельность. Уже в 2011-2012 годах начался закат бандажирования желудка. При наблюдениях 10 лет и более оказалось, что от 30 до 50% пациентов требуется повторная операций по разным причинам. В первую очередь это «соскальзывание» бандажа или его «проваливание»

И год за годом увеличивалось количество операций уменьшающей резекции желудка, сделанных в мире. В последние годы работ или докладов по бандажированию практически нет, хотя в 2018 году прозвучало мнение, что мы можем вернуться к бандажированию.

В целом 2018 год ознаменовался огромной всемирной конференцией в Дубай, которая можно сказать подвела определенные итоги и показала куда идет бариатрическая хирургия.

Самое основное, что прозвучало на конференции и должно быть понятно и хирургам и пациентам:

Правило 4

Нет операции, дающей пожизненный эффект.

И гастрошунт и уменьшающая резекция желудка через 10-15 лет у части больных требуют выполнения повторной операции.

Почему?

Надо понять-что ожирение-это хроническое рецидивирующее заболевание.

Хирургия не вылечивает пациента, а лишь создает другие условия пищеварения, которые позволяют на длительное время снизить вес, или говоря по научному «добиться стойкой ремиссии».

Рано или поздно условия, созданные хирургом могут нарушаться и ожирение возникает вновь.

Как это происходит, почему это происходит-до сих пор неясно.

Самое плохое-пенять на врача или «плохую операцию». По бандажам в свое время мы провели достаточно большую работу и выяснили, что основные проблемы связаны с регулировкой-в первую очередь когда пациент пытается сам управлять регулировкой, а врач идет у него на поводу. Если же  и врач и больной четко понимают цель-результаты операции очень неплохие.

Приведу два примера:

Одна достаточно известная дама, собираясь на свадьбу знакомого, которая должна быть в Париже, прибежала ко мне с требованием «срочно утянуть бандаж, чтобы похудеть и влезть в платье». Я утянул-за 7 дней -6 кг. Перед отлетом она прибегает «срочно распустить бандаж-хочу на свадьбе поесть». Я распустил-2 дня в Париже+3 кг.

Второй случай-в России работала семья американцев и жене я установил бандаж. Это был первый случай в моей практике, когда в течение 6 месяцев после операции было проведено не менее 30 регулировок бандажа. То надо было чуть расслабить, то чуть утянуть. При этом по всем клиническим параметрам бандаж был правильно установлен и «работал». В результате в очередной раз я просто отказался регулировать. Они конечно обиделись, ушли и нашли другого врача, который согласился проводить регулировки. Знаю только, что где-то через год бандаж был удален.

Запомните: бариатрическая хирургия-это не пластика. Операцию должен выбрать врач, конечно в тандеме с Вами, но окончательное решение за ним. Повторяю еще раз, так как это самое важное правило бариатрии.

В 2013-2015 годах повились и стали внедряться в практику целый ряд новых бариатрических операции. Это SADI, SASI и т.д.

Каждый год в настоящее время появляется минимум одна новая операция, про которую говорят, что вот именно она решит все проблемы и лишена недостатков других операций.

Пока что никаких «прорывов» в лечении больных с избыточным весом не произошло.

Мы с Вами чуть позднее более подробно разберем каждую операцию-ее положительные и отрицательные стороны.

В этой статье хочу предложить Вам еще одно правило:

Правило 5

Не торопитесь с выполнением бариатрической операции.

В первую очередь оцените, насколько избыточный вес мешает Вашей жизни и насколько Вы готовы к тем изменениям, которые произойдут после операции?

Основное, что стоит понять-весь путь снижения веса будете проходить Вы. Операция-это костыль, который Вам поможет. Но идти по дороге снижения веса только Вам.

Никто за Вас этот путь пройти не сможет.                    

Контакты
ПРИЕМ ВЕДЕТСЯ В ООО «СМ-Клиника» ПО АДРЕСУ:
г. Москва, Волгоградский проспект, д.42, cтр. 12 (м. Текстильщики)