Обо мне

Давайте поговорим!

Я начал заниматься хирургией избыточного веса в 1992 году и был вторым в России (первый-профессор Тимошин А.Д.), кто применил первую из современных операций-вертикальную гастропластику. Современное поколение хирургов с ней незнакомо, но в 80-х и 90-х годах это была очень распространенная операция-почти как слив-резекция сегодня. Выполнялась она тогда только через разрез и использовался специальный аппарат ТА-90BN.

 

Рис. 1

Желудок делился на 2 части, на выходе из «малого» желудочка ставили дополнительное усиление-и пациент худел. К сожалению, через 3-5 лет эффект этой операции снижался и пациент снова набирал вес, но тогда этого еще никто не знал. В первые годы операций было мало, больные тщательно отбирались. В 1995 году я был на учебе в США-и тогда увидел эти операции «на потоке». В те годы весь мир только осваивал основы бариатрической хирургии. В Америке недавно появилась операция «гастрошунтирования», в Италии-Скопинаро предложил «билио-панкреатическое шунтирование», в 1986 году впервые был применен бандаж желудка.

Последствий этих операций, отдаленных результатов еще никто не знал. Все знали только годовые, трехлетние результаты и хвалились ими. Тогда казалось, что операция гарантирует эффект навсегда. Помню, в 1995 году Американский хирург на вопрос о диете после гастропластики ответил: «Никаких диет-пусть едят что хотят. Все равно ничего не пройдет. Вырвут-больше пробовать не будут». Для вертикальной гастропластики не исключительными были случаи, когда ночью в клинику приезжал пациент и эндоскописту приходилось из малого желудочка удалять застрявшее мясо или огурец. Мы учили пациентов тщательно пережевывать. И в то же время это было интересное начало, операция имела массу нюансов и кто умел ее делать-получали отличные результаты. У меня были больные снизившие вес по 10 и более лет. Даже из Америки приезжали, чтобы сделать эту операцию (когда ее перестали делать в США). И все-же в начале 21 века гастропластика стала отступать и ее место заняла операция бандажирования. Идея очень нравилась дамам-можно похудеть на любой вес и в любой момент снижение веса можно остановить. В 2005-2010 годах бандажирование желудка набрало популярность в России-ежегодно я выполнял 250-300 операций. Очень сложно было затем объяснять пациентам, что нельзя каждую неделю требовать регулировки. Пациентки «перетягивались», скрывая свои ощущения, так как при перерегулировке бандажа наступала непроходимость пищи и пациентки теряли в день 1 кг и больше. Потеряв за неделю 10-15 кг-они чувствовали слабость, головокружение и только тогда обращались к врачу. В те годы мы поняли, что основа плохих результатов бандажирования-неправильная регулировка или чрезмерное увлечение регулировками. Тогда же все более понятно стало, что бариатрическая хирургия-это не панацея, а помощь, если хотите «костыль» пациенту в его борьбе с весом.

Тогда же все яснее стало понятно, что пациент часто сам не понимает, что точно он хочет.

Рис. 2. Окончательный вид установленного бандажа с одновременным лечением грыжи пищеводного отверстия

Показательным для меня стал случай в 2005 году. Я оперировал пациента весом 285 кг и сделал ему вертикальную гастропластику. Получился отличный результат-в течение года вес стал 110-115 кг. Я был очень доволен до тех пор, пока пациент не высказал мне все свои претензии. Есть он хотел, но не мог. Постоянно была рвота. Он находился в постоянной депрессии, ругался с женой. Кожа вся «обвисла», а денег на пластические операции не было. В общем объективно-великолепный результат операции, а субъективно-тяжелая депрессия больного и желание «все вернуть». Тогда я и понял для себя, что задача хирурга-не добиться какого-то идеального веса, а сделать жизнь пациента лучше. Запомните-если человек с ИМТ 40 и выше чуствует себя здоровым, его ничего не беспокоит-вряд ли он нуждается в операции. Так как мы оперируем здоровый орган (желудок)-могут появитьс симптомы, связанные уже с самой операцией-изжога, тошнота и т.д. Делаем мы это ради того, чтобы улучшить общее состояние человека.

То есть правило №1-человек должен считать себя больным и хотеть выздороветь.

В 90-е годы основное правило было-операция только у больных с ИМТ более 40. Операций было не много, и пациенты и врачи «осторожничали». Я наверное первый ввел в обиход хирургов понятие «виртуальный ИМТ». Что это такое? Приходит пациентка с ИМТ 30-32. Вроде операция не показана. Но пациентка говорит, Что раньше ее вес в пересчете на ИМТ составлял более 40 и нынешний вес она держит с большим трудом, на постоянных диетах или тайских таблетках ( в 90-е было достаточно много таких пациентов). Как заявила мне одна пациентка «Я больше не могу каждый день проплывать 1 км и ничего не есть». В этом случае сегодняшний вес пациента считается «виртуальным», истинный вес тот, в котором пациент находится не прилагая к этому усилий.

В таких случаях хоть и достаточно редко, мы проводили операции. Помню, та же пациентка через год после операции при ИМТ 26 сказала: «Шампанское, шоколад и никакого бассейна». Мы добились главного-больная чувствовала себя здоровой, жила полноценной жизнью и получала от нее удовольствие.

Правило-2

Цель операции-не вес, а повышение качества жизни. У меня была больная с нормальным ИМТ, но достигнутым приемом в течение нескольких лет тайских таблеток. После операции вес значительно не изменился, но от таблеток она смогла отказаться . Это и была цель для которой выполнялась операция.

В конце 90-х годов произошел очередной поворот в развитии хирургии-Франческо Рубино собрал первую конференцию по хирургии сахарного диабета-это послужило началом целого нового направления-метаболической хирургии.

Выяснилось, что бариатрические операции, особенно шунтирующие, очень быстро приводят к нормализации уровня глюкозы в крови, уже буквально через 1-2 недели после операции. Причем у подавляющего большинства (80-90%) это снижение до нормы наблюдается длительное время.

То есть операция оказалась методом лечения сахарного диабета. И уже в 2006 году было принято решение об операции у больных с ИМТ более 35 при наличии диабета или гипертонии. Кстати, гипертония-еще одно заболевание, которое отлично лечится хирургически.

Итак, к началу 21 века помимо бариатрической хирургии появилась метаболическая, расширились показания и увеличилось количество операций. Появились операции «лидеры»-это были бандажирование и гастрошунтирование. При этом наиболее широко гастрошунтирование развивалось в Америке. Почему так? Да просто вес пациентов в среднем там выше. Страховка начинает оплачивать операцию в Штатах с веса 180 кг и средний вес пациента в Штатах превышает 200 кг. В Европе и тем более в России веса значительно меньше. Поэтому и операций гастрошунтирования меньше.

Остановлюсь подробнее:

Ни одна операция не проходит бесследно для человека.

Помимо положительных каждая имеет и отрицательные моменты. И чем более серьезное вмешательство в пищеварение-тем больше отрицательного.

Если вернемся к гастрошунтированию-до 10% пациентов после операции вынуждены постоянно принимать витамины и микроэлементы, так как в обычной пище усвояемость этих элементов нарушается.

Поэтому я последние годы стараюсь делать гастрошунтирование только по строгим показаниям.

Итак, с одной стороны в начале 21 века начала развиваться метаболическая хирургия, с другой стороны в это же время появилась уменьшающая резекция желудка.

Появление уменьшающей резекции желудка-отдельная история. Она описана в воспоминаниях того же Франческо Рубино. В 1999 году Gagner сделал первую в мире операцию лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (БПШ) у больного с ИМТ более 80. Операция длилась более 8 часов и после этой операции в беседе хирургов родилась идея постараться разбить ее на 2 части-слишком сложной она оказалась у больных со сверх-ожирением.

Вот тогда и предложили на первом этапе уменьшить желудок, а второй этап отложить на полгода-год. И первые операции уменьшающей резекции в начале 21 века проводились именно как этап перед шунтированием. К 2006 году выяснилось следующее:

1 Если разбить операцию БПШ на 2 этапа общее количество осложнений не уменьшается

2 Сама по себе уменьшающая резекция желудка приводит к достаточно выраженному снижению веса и может применяться как самостоятельная операция.

Но вернем в Россию. начало 21 века-это снижение интереса к вертикальной гастропластике, постепенно внедрение БПШ (в первую очередь это Яшков Ю.И.), ГШ и бурное внедрение баллонов и бандажей.

В те годы и врачи и больные горячо верили в то, что баллон ли, бандаж-главное что-то поставить и обязательно будет результат.

Тогда прославился Мерамед-и в хорошем и в плохом смысле. Я в этой компании консультировал и выполнял операции бандажирования или гастрошунтирования (около 300 операций в год). Но еще больше устанавливали балонов. В год до 600-700 пациентов. Мы в те годы с Зориным Е.А. и Кривцовой Е.В. накопили огромный опыт наблюдения за этими больными, прослеживали их в сроки до 5 лет и более. Что же получилось:

1 Оказалось, что балон у 10-15% больных не приводит к реальному снижению веса

2 Балон более выраженный эффект дал у мужчин. Среднее снижение веса 18-25 кг, максимальное-110 кг.

У женщин результаты несколько хуже, в первую очередь из-за их отношения в те годы. Как-то они оказались менее дисциплинированные.

3 У больных с ИМТ выше 40 баллон давал временный эффект-то есть после его удаления за 1-2 года вес возвращался.

4 Попытки повторно установить баллон часто оказывались неудачными, особенно если это происходило не сразу после удаления первого.

Развивалась «непереносимость» баллона и его приходилось удалять.

В целом как у нас, так и в мире баллон применялся у сложных больных для подготовки к операции, и у больных с ИМТ до 40, которым мы не могли сделать операцию.

Очень интересные результаты получились при анализе бандажирования и сравнении его с гастрошунтированием.

Объективно результаты ГШ достоверно лучше-пациенты теряли больше лишнего веса, снижался сахар в крови больше и чаще, чем при бандажировании. Но-в целом больные после бандажирования были более довольны своим состоянием и оценивали его выше, чем пациенты после ГШ. Получился парадокс-врач оценивает эффект операции как отличный, а пациент недоволен. Вот отсюда и родился этот тезис, который я повторяю пациентам: «Наша задача не добиться идеального веса, а сделать Вашу жизнь лучше». И это второе из основных правил.

Не надо добиваться идеального с Вашей точки зрения веса, не надо уговаривать врача сделать «понравившуюся» Вам операцию. И тем более не надо слепо доверять интернету. Запомните-подавляющее большинство операций имеют пожизненный эффект.

Если результат операции Вас не устроит-переделать может быть очень сложно, или просто невозможно.

В 2008 году я участвовал в конференции Европейского общества бариатрических хирургов на острове Капри.

Помню, тогда поразило большое расхождение во взглядах хирургов и целый ряд операций, никогда не применяемых у нас. Например, несколько докладов из Италии обсуждали операцию пересечения блуждающих нервов для лечения избыточного веса. А профессор из Франции показал результаты бандажирования не желудка, а пищевода.

Бариатрическая хирургия, как одна из наиболее молодых отраслей хирургии показала и показывает большой разброс методов и методик. Это было всегда, я это вижу уже около 30 лет, но с течением времени все эти методики постепенно отбраковываются.

Правило 3

Не надо верить интернету и гнаться за модой. Поймите, через 10-20 лет «самых модных», « самых эффективных» сегодня операций может уже и не быть, так как через 5-10 лет при наработке большого количества операций будут выявлены такие побочные свойства или осложнений, которые заставят отказаться от операции.

Так было с вертикальной гастропластикой, так произошло и с бандажированием желудка. Но давайте вернемся к истории и развитию бариатрической хирургии.

В 2008 году практически не было докладов по слив-резекции. Возможно, был 1-2-я не запомнил. зато бандажированию было посвящено большое заседание, которое подробно разбирало каждый шаг этой операции. Я тогда выступил с вариантом бандажирования в сочетании с фундопликацией. Для Европы тогда это была революционная работа. Операцию не очень приняли, хотя мы и имели отличные результаты через 1 год. Итак, в эти годы основными были операции бандажирования (в Южной Америке, Европе, Израиле) и гастрошунтирования в Северной Америке. Большой всемирный конгресс проводился в Лос-Анжелесе в 2010 и 2012 годах. Это город, где живет и работает мировая знаменитость-Мэл Фоби. Человек, который является «отцом» гастрошунтирования.

И конечно-раз это Америка и Лос Анжелес-основное внимание посвящено гастрошунтам. Но с каждым годом все чаще появляются доклады по уменьшающей резекции. Вначале ее сравнивают с балоном-как первый этап подготовки к БПШ у крайне тяжелых больных.

Затем работами Gagner показывается эффективность слив резекции как самостоятельной операции.

Много копий сломали, определяя какой диаметр трубки оставлять. На Европейской конференции в Париже Гагнер из Канады и Вейнер из Австрии спорили-36 мм или 32 мм должна быть трубка для оптимального эффекта?

Понадобилось несколько лет исследований, чтобы доказать, что наиболее «приемлемой» является величина 40F. Чем меньше диаметр трубки-тем больше шанс получить несостоятельность. Уже в 2011-2012 годах начался закат бандажирования желудка. При наблюдениях 10 лет и более оказалось, что от 30 до 50% пациентов требуется повторная операций по разным причинам. В первую очередь это «соскальзывание» бандажа или его «проваливание»

И год за годом увеличивалось количество операций уменьшающей резекции желудка, сделанных в мире. В последние годы работ или докладов по бандажированию практически нет, хотя в 2018 году прозвучало мнение, что мы можем вернуться к бандажированию.

В целом 2018 год ознаменовался огромной всемирной конференцией в Дубай, которая можно сказать подвела определенные итоги и показала куда идет бариатрическая хирургия.

Самое основное, что прозвучало на конференции и должно быть понятно и хирургам и пациентам:

Правило 4

Нет операции, дающей пожизненный эффект.

И гастрошунт и уменьшающая резекция желудка через 10-15 лет у части больных требуют выполнения повторной операции.

Почему?

Надо понять-что ожирение-это хроническое рецидивирующее заболевание.

Хирургия не вылечивает пациента, а лишь создает другие условия пищеварения, которые позволяют на длительное время снизить вес, или говоря по научному «добиться стойкой ремиссии».

Рано или поздно условия, созданные хирургом могут нарушаться и ожирение возникает вновь.

Как это происходит, почему это происходит-до сих пор неясно.

Самое плохое-пенять на врача или «плохую операцию». По бандажам в свое время мы провели достаточно большую работу и выяснили, что основные проблемы связаны с регулировкой-в первую очередь когда пациент пытается сам управлять регулировкой, а врач идет у него на поводу. Если же  и врач и больной четко понимают цель-результаты операции очень неплохие.

Приведу два примера:

Одна достаточно известная дама, собираясь на свадьбу знакомого, которая должна быть в Париже, прибежала ко мне с требованием «срочно утянуть бандаж, чтобы похудеть и влезть в платье». Я утянул-за 7 дней -6 кг. Перед отлетом она прибегает «срочно распустить бандаж-хочу на свадьбе поесть». Я распустил-2 дня в Париже+3 кг.

Второй случай-в России работала семья американцев и жене я установил бандаж. Это был первый случай в моей практике, когда в течение 6 месяцев после операции было проведено не менее 30 регулировок бандажа. То надо было чуть расслабить, то чуть утянуть. При этом по всем клиническим параметрам бандаж был правильно установлен и «работал». В результате в очередной раз я просто отказался регулировать. Они конечно обиделись, ушли и нашли другого врача, который согласился проводить регулировки. Знаю только, что где-то через год бандаж был удален.

Запомните: бариатрическая хирургия-это не пластика. Операцию должен выбрать врач, конечно в тандеме с Вами, но окончательное решение за ним. Повторяю еще раз, так как это самое важное правило бариатрии.

В 2013-2015 годах повились и стали внедряться в практику целый ряд новых бариатрических операции. Это SADI, SASI и т.д.

Каждый год в настоящее время появляется минимум одна новая операция, про которую говорят, что вот именно она решит все проблемы и лишена недостатков других операций.

Пока что никаких «прорывов» в лечении больных с избыточным весом не произошло.

Мы с Вами чуть позднее более подробно разберем каждую операцию-ее положительные и отрицательные стороны.

В этой статье хочу предложить Вам еще одно правило:

Правило 5

Не торопитесь с выполнением бариатрической операции.

В первую очередь оцените, насколько избыточный вес мешает Вашей жизни и насколько Вы готовы к тем изменениям, которые произойдут после операции?

Основное, что стоит понять-весь путь снижения веса будете проходить Вы. Операция-это костыль, который Вам поможет. Но идти по дороге снижения веса только Вам.

Никто за Вас этот путь пройти не сможет.