Шишка возле лапароскопического прокола может быть грыжей, серомой, гематомой или рубцом; диагноз и срочность определяет хирург.
Да, после лапароскопии может образоваться грыжа. Она возникает не «внутри живота вообще», а в месте, где троакар прошёл через мышцы и фасцию брюшной стенки. Такой дефект называют троакарной, портовой или послеоперационной грыжей. Он возможен после удаления желчного пузыря, аппендикса, гинекологической, урологической, бариатрической и другой лапароскопической операции.
Не каждая шишка рядом со швом является грыжей. В первые недели там могут находиться послеоперационный отёк, серома, гематома или плотный формирующийся рубец. По фотографии и плотности образования надёжно поставить диагноз нельзя. Плановый осмотр нужен, если выпячивание сохраняется, растёт, появляется при кашле или сопровождается дискомфортом. При внезапной постоянной боли, невправимости и рвоте требуется срочная помощь.
Как выглядит грыжа после лапароскопии
Типичный признак: локальное выпячивание рядом с одним из небольших рубцов. Чаще оно становится заметнее стоя, при кашле, натуживании или подъёме из положения лёжа и уменьшается в покое. Некоторые пациенты ощущают тянущую боль, давление, жжение или неудобство при движении. Маленький дефект может не давать видимой шишки и проявляться только локальной болью.
Грыжа способна возникнуть вскоре после вмешательства или через месяцы и годы. Размер кожного рубца не показывает размер дефекта фасции: аккуратный короткий шов может скрывать более глубокое слабое место. И наоборот, заметное уплотнение кожи не доказывает наличие отверстия в брюшной стенке.
По российским клиническим рекомендациям троакарную грыжу относят к послеоперационным вентральным грыжам. Для диагноза нужно подтвердить дефект брюшной стенки или выход тканей в проекции рубца, а не только увидеть изменение контура живота.
Шишка или уплотнение на месте прокола: всегда ли это грыжа
Нет. После лапароскопии внешне похожие образования могут иметь разное происхождение:
- рубцовое уплотнение обычно находится прямо по линии шва и постепенно становится мягче;
- серома представляет собой скопление прозрачной тканевой жидкости; участок может быть мягким или колебаться при надавливании;
- гематома связана со скоплением крови и нередко сопровождается синяком;
- воспалительный инфильтрат или инфекция чаще дают нарастающую болезненность, покраснение, местное тепло, выделения или температуру;
- реакция на шовный материал может выглядеть как небольшой плотный узелок, иногда с длительно не заживающей точкой;
- грыжа чаще меняется при положении тела и напряжении, но этот признак встречается не у всех.
Не пытайтесь проверить образование сильным надавливанием, проколоть его или прогреть. Пункция серомы нужна далеко не всегда и может занести инфекцию. Если операция была недавно, свяжитесь с оперировавшей командой. Быстро растущая шишка, выделения, лихорадка или усиливающаяся боль требуют внепланового осмотра.
Почему появляется грыжа в месте прокола
При лапароскопии кожа повреждается минимально, но инструмент проходит через все слои брюшной стенки. Если глубокий фасциальный канал не восстановил прочность, через него могут выходить предбрюшинный жир, сальник или часть кишки.
Европейское и Американское общества герниологов указывают повышенный риск для портов диаметром 10 мм и более, пупочной локализации и операций через один доступ. Значение имеет и расширение прокола, например для извлечения желчного пузыря, аппендикса, участка кишечника или другого препарата. Поэтому грыжа после лапароскопического удаления желчного пузыря часто появляется около пупка, где обычно находится крупный порт и извлекается орган.
Дополнительные факторы включают инфекцию раны, ранее существовавшую пупочную грыжу, ожирение, сахарный диабет, курение, повторные операции, недостаточное питание и заболевания, ухудшающие заживление. Кашель, запор и нагрузка повышают давление в животе, но появление грыжи обычно нельзя объяснить одним неудачным движением пациента. Это сочетание состояния тканей, особенностей доступа, заживления и нагрузки.
Грыжа после лапароскопии желчного пузыря или аппендицита
После холецистэктомии и аппендэктомии действует один механизм: дефект формируется в зоне троакара или расширенного места извлечения препарата. Название первой операции не определяет лечение грыжи. Хирургу нужны локализация и размер дефекта, его содержимое, симптомы, состояние мышц, перенесённые инфекции и сведения о предыдущем вмешательстве.
Если болезненная шишка возникла в первые дни после операции, не ждите планового визита несколько недель. Ранняя троакарная грыжа иногда содержит лишь часть стенки кишки, поэтому выраженное вздутие может отсутствовать. Оценить ситуацию должен хирург. Боль без наружного выпячивания после бариатрической операции также требует отдельного внимания: внутренняя грыжа после гастрошунтирования не видна как шишка на брюшной стенке.
Как подтверждают диагноз: осмотр, УЗИ или КТ
Сначала хирург уточняет дату и вид операции, изменение выпячивания при нагрузке, боль, вправимость, работу кишечника и признаки инфекции. Живот осматривают лёжа и стоя, иногда просят покашлять или аккуратно напрячь мышцы.
Если клиническая картина неясна, используют визуализацию:
- динамическое УЗИ брюшной стенки удобно для небольшого локального дефекта; исследование проводят в покое и при натуживании, иногда в разных положениях;
- компьютерная томография (КТ) лучше показывает несколько дефектов, содержимое грыжевого мешка, мышцы, рубцы, спайки и ранее установленную сетку;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) может служить альтернативой, когда требуется избежать лучевой нагрузки или КТ не подходит.
Рекомендации Европейского общества герниологов называют КТ наиболее чувствительным исследованием, если осмотр не дал точного ответа. Для планирования операции при послеоперационной грыже подходят КТ или МРТ. При маленькой очевидной грыже томография нужна не каждому. Подробнее выбор метода разобран в статье «Нужно ли делать УЗИ при грыже живота?».
На консультацию приносите не только текст заключения, но и сами изображения КТ в формате DICOM, выписку и протокол предыдущей операции. Фраза «дефект 2 см» не описывает расположение мышц, содержимое мешка и доступность разных способов пластики.
Когда нужно срочно вызывать помощь
Вызовите 103 или 112, если появились:
- внезапная постоянная или быстро усиливающаяся боль;
- плотное болезненное выпячивание, которое перестало уменьшаться;
- повторная рвота;
- вздутие, задержка стула или газов;
- покраснение, синюшность или потемнение кожи над шишкой;
- температура, холодный пот, обморок или резкая слабость.
Так могут проявляться невправимость, кишечная непроходимость или ущемление с нарушением кровоснабжения органа. Не ешьте, не принимайте слабительное, не прикладывайте тепло и не пытайтесь вправить шишку силой. Амбулаторная запись на УЗИ не должна задерживать осмотр в стационаре. Подробный маршрут дан в материале «Ущемлённая грыжа: признаки и срочная помощь».
Может ли грыжа пройти без операции
Подтверждённый фасциальный дефект у взрослого не закрывается от бандажа, массажа, гимнастики, мазей или снижения веса. Эти меры могут уменьшить дискомфорт или нагрузку, но не сшивают края отверстия. «Лазерного удаления грыжи» также не существует: малоинвазивная операция всё равно предполагает закрытие или укрепление дефекта хирургическим способом.
Это не означает, что любую маленькую грыжу нужно оперировать немедленно. При вправимом бессимптомном дефекте и высоком операционном риске возможно наблюдение после осмотра. Европейские рекомендации приводят наблюдательные данные: при неоперативной тактике острые грыжевые события встречались нечасто, но всё же происходили. Средние показатели группы не предсказывают риск конкретного человека, поэтому наблюдение должно иметь понятный план и признаки для повторного обращения.
Плановую операцию чаще обсуждают, когда грыжа болит, растёт, мешает движению или работе, ухудшает качество жизни либо периодически перестаёт вправляться. Решение принимают после сравнения риска вмешательства с риском дальнейшего наблюдения.
Как лечат грыжу после лапароскопии
Цель операции: освободить содержимое грыжи, закрыть фасциальный дефект и восстановить прочность брюшной стенки. Для большинства срединных послеоперационных грыж Европейское общество герниологов рекомендует пластику с сетчатым имплантатом, поскольку сетка снижает риск рецидива по сравнению с одним швом. При очень маленьком троакарном дефекте тактика может отличаться; решение нельзя принимать по размеру кожного рубца.
Операцию выполняют открытым, лапароскопическим, роботическим или комбинированным доступом. «Повторная лапароскопия» не всегда лучше открытой реконструкции, а большой разрез не всегда нужен. Учитывают ширину и расположение дефекта, спайки, качество тканей, избыток кожи, прежние операции и опыт команды.
Для срединной послеоперационной грыжи предпочтительно ретромускулярное размещение сетки, то есть в слое за прямыми мышцами, если это технически возможно. При широком дефекте могут потребоваться методы разделения компонентов брюшной стенки. Ранее установленную сетку не удаляют автоматически: для этого нужны инфекция, свищ, миграция, связанная с имплантатом боль или техническая необходимость реконструкции. Отдельно виды и положение имплантатов описаны в статье «Сетка для грыжи живота».
Подготовка и восстановление после герниопластики
Перед плановой операцией оценивают массу тела, питание, курение, контроль диабета, дыхание и активную инфекцию. Снижение индивидуальных рисков уменьшает вероятность раневых осложнений. Однако подготовка не должна превращаться в бессрочный отказ при растущей симптомной грыже. Цели и срок обсуждают с хирургом.
После вмешательства обычно поощряют раннюю ходьбу. Срок возвращения к работе и силовой нагрузке зависит от доступа и объёма реконструкции. Для несложной срединной пластики европейская экспертная рекомендация предлагает избегать тяжёлых упражнений с натуживанием около четырёх недель, но после сложной операции ограничения могут быть другими. Следуйте выписке своей команды, а не универсальной таблице веса в интернете.
Бандаж после герниопластики иногда используют для комфорта. Он не удерживает сетку «на месте» и не гарантирует защиту от рецидива. Нарастающая боль, температура, одышка, выделения из раны, быстро увеличивающийся отёк или новая невправимая шишка требуют связи с хирургом.
Как не допустить грыжу после лапароскопии
Часть профилактики относится к технике операции. Международные рекомендации предлагают ушивать фасциальные дефекты портов 10 мм и больше, особенно у пупка и после однопортового доступа, хотя качество доказательств для этого вопроса остаётся низким.
Пациент может повлиять на заживление: не курить, контролировать сахар при диабете, ухаживать за раной, сообщать о покраснении и выделениях, лечить длительный кашель и запор, постепенно возвращать нагрузку по плану хирурга. Бандаж, полный покой или запрет поднимать любую вещь на месяцы не дают гарантии. Даже при правильном закрытии прокола грыжа иногда возникает, поэтому её появление само по себе не доказывает врачебную ошибку или нарушение режима.
Что обсудить с хирургом
Запишите, когда появилась шишка, растёт ли она стоя и при кашле, уменьшается ли лёжа, была ли инфекция раны. Возьмите выписку, протокол операции и сведения о сетке, если она устанавливалась. При стабильном состоянии приложите фотографии в одинаковом положении и файлы УЗИ или КТ.
Профессор Валерий Николаевич Егиев оценит, есть ли настоящий дефект, нужна ли визуализация и какой вариант реконструкции соответствует анатомии и рискам пациента. Документы можно направить через онлайн-консультацию. Запись, подготовка и стоимость представлены в разделе «Послеоперационные грыжи», общий маршрут находится в разделе «Грыжи».