Грыжа после лапароскопии и других операций

Как распознать послеоперационную грыжу, когда нужна КТ и от чего зависит выбор реконструктивной операции.

Главное о послеоперационной грыже

• Грыжа может появиться как в области большого послеоперационного рубца, так и в месте одного из проколов после лапароскопии.
• Небольшое безболезненное выпячивание обычно требует планового осмотра, а не экстренной операции.
• Для крупной, повторной или сложной грыжи КТ помогает спланировать реконструкцию брюшной стенки.
• Внезапная боль, невправимость, рвота и задержка газов — повод срочно обратиться за медицинской помощью.

Почему после операции появляется грыжа

Послеоперационная, или инцизионная, грыжа формируется там, где после разреза или прокола не восстановилась полноценная прочность брюшной стенки. Через дефект под кожу могут выходить жировая клетчатка, сальник или петли кишечника.

Особенно важным фактором считается инфекция послеоперационной раны. Также риск повышают повторные операции, ожирение, курение, сахарный диабет, нарушения питания, длительный кашель и состояния, затрудняющие заживление тканей. После лапароскопии дефект иногда возникает в месте троакара, особенно если прокол расширяли для извлечения органа или рана нагноилась.

Появление грыжи не всегда означает ошибку во время предыдущей операции: обычно действует сочетание особенностей вмешательства, состояния тканей и процесса заживления.

Симптомы

Основной признак — выпячивание около рубца, которое увеличивается стоя, при кашле и натуживании. Возможны тянущая боль, чувство тяжести, ограничение движений и дискомфорт после еды или нагрузки. Крупная грыжа может изменять форму живота и затруднять повседневную активность.

Грыжевой дефект самостоятельно не закрывается, однако сроки лечения зависят от симптомов и риска осложнений. Небольшую вправимую грыжу иногда наблюдают. Плановую операцию чаще обсуждают при боли, росте дефекта, ограничении активности или эпизодах невправимости.

Срочная помощь нужна, если выпячивание внезапно стало болезненным и плотным, перестало вправляться, появились повторная рвота, вздутие, задержка стула и газов или изменение цвета кожи.

Как классифицируют послеоперационные грыжи

Для планирования операции хирург описывает расположение и ширину дефекта. В классификации Европейского общества герниологов срединные грыжи обозначают по участку брюшной стенки, а боковые — по стороне и уровню. Для пациента особенно понятна категория ширины:

Один размер не описывает всю сложность. Значение имеют количество дефектов, их расположение, рецидив, ранее установленная сетка, состояние кожи и мышц.

Когда грыжа считается сложной

Сложной может быть грыжа шириной более 10 см, рецидивная или боковая грыжа, а также дефект, сочетающийся с инфекцией, свищом, необходимостью удалить старый имплантат или выполнить операцию на кишечнике. Дополнительную сложность создают выраженное ожирение, плохо контролируемый диабет, курение и дефицит питания.

При очень большой грыже часть органов постоянно находится в грыжевом мешке, а объём брюшной полости уменьшается. Это называют потерей домена. Простое вправление содержимого может значительно повысить внутрибрюшное давление, поэтому такая операция требует отдельного планирования и подготовки.

Осмотр, УЗИ и КТ

Во многих случаях диагноз устанавливают при осмотре стоя и лёжа. УЗИ помогает при небольшом или неясном дефекте. КТ особенно важна при крупной, рецидивной или множественной грыже: она показывает ширину дефекта, состояние прямых и боковых мышц, содержимое грыжевого мешка и расположение ранее установленной сетки.

На консультацию желательно принести не только заключение, но и сами изображения КТ, а также протоколы предыдущих операций. Подробнее о выборе исследования — в статье «Нужно ли делать УЗИ при грыже живота?».

Подготовка к реконструктивной операции

До планового вмешательства важно уменьшить риски, на которые можно повлиять: отказаться от курения, стабилизировать сахар крови, скорректировать питание и массу тела, вылечить кашель и инфекцию. Иногда сначала требуется устранить кишечный свищ или разобраться с инфицированным имплантатом.

Подготовка не должна превращаться в бессрочный отказ от лечения. Я обсуждаю с пациентом, какие изменения действительно снизят риск и сколько времени для них разумно выделить.

Как выбирают операцию

Задача операции — вернуть органы в брюшную полость, по возможности восстановить среднюю линию и укрепить ткани сетчатым имплантатом. Используются открытый, лапароскопический, роботический или комбинированный доступы. Выбор зависит от размера и расположения дефекта, спаек, состояния кожи и предыдущих вмешательств.

Сетку можно расположить над апоневрозом, между слоями брюшной стенки, за прямыми мышцами, в предбрюшинном пространстве или внутри брюшной полости. Для срединных послеоперационных грыж современные рекомендации чаще отдают предпочтение ретромускулярному расположению, когда это технически возможно. Подробнее — в статье «Сетка для грыжи живота».

При широком дефекте может потребоваться разделение компонентов брюшной стенки — специальные приёмы, позволяющие сблизить собственные ткани без чрезмерного натяжения. Это не отдельная «лучшая операция», а один из инструментов реконструкции.

Рецидив и повторная операция

Повторная грыжа может возникнуть после любого способа пластики. Риск зависит от сложности дефекта, инфекции, качества тканей, сопутствующих заболеваний и выбранной техники. Повторная операция нередко сложнее первой, но наличие старой сетки само по себе не делает лечение невозможным.

Перед повторной реконструкцией я изучаю протокол первой операции и КТ. Старый имплантат удаляют не всегда — только если для этого есть технические или инфекционные основания.

Восстановление

Ходить обычно разрешают рано. Срок пребывания в клинике и возвращения к работе зависит от объёма реконструкции. Ограничения нагрузки должны быть конкретными и ограниченными по времени; универсального запрета поднимать тяжести в течение года нет.

Подробнее о лечении и подготовке можно узнать на странице «Послеоперационные грыжи».