В 2026 году важно различать официальную рекомендацию Минздрава, актуальную редакцию RUSSCO и новые международные данные.
При повторной редакционной проверке 1 сентября 2026 года публичная карточка Минздрава по раку желудка оставалась документом КР574_1, утверждённым в 2020 году. Отдельной опубликованной карточки «клинические рекомендации по раку желудка 2026» в открытом рубрикаторе не найдено. Перед принятием лечебного решения статус документа нужно проверять заново: рубрикатор может обновиться после публикации статьи.
Это не означает, что в 2026 году лечение ограничено знаниями 2020 года. Электронная версия рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) за 2025 год регулярно обновляется и содержит более новые алгоритмы лекарственной терапии. Международные рекомендации и регистрации препаратов тоже меняются быстрее национального документа. Эти источники имеют разный статус и не заменяют друг друга, а лечебный план формирует консилиум для конкретного пациента.
Какие рекомендации по раку желудка действуют в 2026 году
В официальном рубрикаторе Минздрава размещена клиническая рекомендация «Рак желудка» с идентификатором КР574_1. Её разработали Ассоциация онкологов России и RUSSCO. В карточке указан 2020 год утверждения. Именно на эту страницу продолжают ссылаться российские медицинские публикации и справочные материалы.
Параллельно RUSSCO выпускает профессиональные рекомендации по лекарственному и комплексному лечению злокачественных опухолей. На сайте общества версия 2025 года обозначена как актуальная электронная редакция. Раздел RUSSCO по раку желудка опубликован отдельным документом с DOI и содержит обследование, хирургическую тактику, периоперационную терапию и режимы для распространённого заболевания.
У пациента могут возникнуть два похожих файла с разными годами. Это не ошибка:
- КР574_1 в рубрикаторе Минздрава является официальной национальной клинической рекомендацией;
- RUSSCO 2025 представляет профессиональную регулярно обновляемую рекомендацию;
- инструкции зарегистрированных лекарств определяют разрешённые показания и способы применения;
- международные руководства и новые исследования помогают оценить варианты, которые ещё не отражены в российском документе.
Нельзя выбирать из этих источников только самый новый год и объявлять остальные недействительными. Врач сопоставляет национальную рамку, зарегистрированные показания, профессиональные рекомендации, доказательства и состояние пациента.
Клиническая рекомендация не является готовым назначением
Документ описывает типовые алгоритмы, но не содержит одного рецепта для всех стадий. На решение влияют глубина опухоли, лимфоузлы, метастазы, морфологический подтип, биомаркеры, питание, сопутствующие заболевания и способность перенести интенсивное лечение.
Отклонение от ожидаемой схемы не всегда означает ошибку. Например, пациент может не переносить FLOT из-за общего состояния или функции органов; операция может быть отложена из-за скрытых метастазов по брюшине; после пересмотра морфологии ранняя опухоль может оказаться подходящей для эндоскопического удаления. Причина изменения плана должна быть понятна пациенту и отражена в решении консилиума.
Какие обследования нужны до выбора лечения
Базовый маршрут начинается с эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и множественной биопсии. RUSSCO 2025 указывает ориентир не менее 6–8 участков опухоли и подозрительной слизистой. Число образцов не заменяет качество забора: при подслизистом или инфильтративном росте первая биопсия может быть ложноотрицательной, тогда эндоскопию повторяют по решению врача.
После подтверждения аденокарциномы обычно нужны:
- компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием;
- морфологическое заключение с типом и степенью дифференцировки опухоли;
- эндоскопическое ультразвуковое исследование при планировании эндоскопического лечения раннего рака;
- оценка анемии, потери веса, белкового и общего функционального статуса;
- диагностическая лапароскопия со смывами при риске скрытого распространения по брюшине;
- молекулярные исследования в объёме, соответствующем стадии и планируемой терапии.
Лапароскопия не нужна автоматически каждому пациенту. RUSSCO 2025 рекомендует её перед комбинированным лечением при cT3 и глубже либо при подозрении на поражение лимфоузлов, а также в отдельных cT2N0 ситуациях, например при дискогезивной опухоли или подозрении на распространение по брюшине. При раннем раке и ургентном осложнении алгоритм другой.
Смывы из брюшной полости исследуют на свободные опухолевые клетки. Результат CY1 относят к метастатическому распространению и используют для изменения тактики. Он не должен механически трактоваться как пожизненный запрет на операцию: после системной терапии ситуацию могут пересмотреть, но доказательность конверсионного подхода ограничена.
Как рекомендации определяют стадию
Систему TNM используют и для клинической стадии до лечения, и для патологической стадии после операции. T описывает глубину прорастания, N поражение регионарных лимфоузлов, M отдалённые метастазы. После предоперационной терапии к патологической стадии добавляют префикс yp.
Симптомы и диаметр опухоли сами по себе не определяют стадию. Увеличенный лимфоузел на КТ ещё не равен доказанному метастазу, а нормальный размер не исключает микрометастазы. После операции морфолог оценивает удалённый желудок или его часть, края резекции и лимфоузлы. Для надёжного определения категории N требуется исследование достаточного числа узлов; RUSSCO 2025 указывает минимум 16 для стадирования.
Ранний рак желудка: когда возможна ESD
Отдельные опухоли стадии Tis–T1N0M0 можно удалить эндоскопически. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) позволяет сохранить желудок, если очаг соответствует строгим критериям по глубине, размеру, морфологии и изъязвлению.
Решение о радикальности принимают после исследования удалённого фрагмента. Если обнаружены недостаточный край, более глубокая инвазия или признаки риска поражения лимфоузлов, требуется операция с лимфодиссекцией. Поэтому ESD нельзя обещать только по небольшому размеру образования на ЭГДС.
Резектабельный рак: операция, D2 и периоперационная терапия
При стадиях IB–III предпочтителен комбинированный подход. Радикальная операция означает удаление опухоли с микроскопически чистыми краями R0 и лимфодиссекцию необходимого объёма. Частичную резекцию или гастрэктомию выбирают по локализации и возможности получить безопасный край. Сравнение вмешательств дано в статье «Какие операции делают при раке желудка».
Для многих пациентов предпочтительна периоперационная химиотерапия. RUSSCO 2025 описывает FLOT как 4 курса до операции и 4 курса после неё. FLOT включает фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и доцетаксел. Если интенсивная схема не подходит, консилиум выбирает другой вариант или корректирует дозы.
Если предоперационное лечение не проводилось, показания к адъювантной терапии определяют по патологической стадии, объёму операции и лимфодиссекции. Отдельного внимания требует MSI-H/dMMR. RUSSCO 2025 не рекомендует адъювантную химиотерапию после радикальной операции без неоадъювантного этапа для опухоли с MSI, поскольку имеющиеся данные не показали выигрыша. Эту формулировку нельзя переносить на все стадии и все периоперационные режимы без консилиума.
Что изменилось после RUSSCO 2025
В исследовании MATTERHORN периоперационный дурвалумаб вместе с FLOT улучшил бессобытийную выживаемость по сравнению с FLOT без дурвалумаба. В США комбинация получила одобрение в ноябре 2025 года, в Европейском союзе показание было добавлено в 2026 году.
В тексте RUSSCO 2025 дурвалумаб с FLOT ещё отсутствует. Для пациента в России публикация исследования или зарубежное одобрение не равны автоматическому назначению. Перед обсуждением схемы проверяют российскую регистрацию, инструкцию, финансирование, противопоказания и актуальную позицию консилиума. Этот пример показывает, почему статья с названием «рекомендации 2026» должна разделять действующий российский документ и новые международные данные.
Какие биомаркеры влияют на лечение
При распространённой аденокарциноме до первой линии оценивают HER2, PD-L1 с показателем CPS, микросателлитную нестабильность и нарушение репарации ДНК (MSI-H/dMMR). Международные алгоритмы также используют CLDN18.2 для отбора пациентов на золбетуксимаб. В поздних линиях по показаниям может обсуждаться расширенное геномное профилирование, например для редких слияний NTRK.
RUSSCO 2025 включает HER2, MSI и PD-L1, но не содержит золбетуксимаб и CLDN18.2. Отсутствие нового маркера в документе не делает препарат доступным автоматически и не означает, что тест бесполезен. Решение зависит от регистрации препарата, лабораторного метода и реальной возможности назначения.
Нельзя брать один порог CPS из статьи об исследовании и считать его универсальным. RUSSCO 2025, международные рекомендации и инструкции разных препаратов используют неодинаковые условия. Врач должен назвать конкретный препарат, версию документа и зарегистрированное показание, на которых основан выбор.
Лечение метастатического рака желудка
При отдалённых метастазах основой является системная терапия. HER2-положительная опухоль может требовать анти-HER2 препарата, PD-L1 и MSI влияют на решение об иммунотерапии, а CLDN18.2 при наличии зарегистрированной опции может определить таргетную комбинацию. Во второй и последующих линиях выбор зависит от первой схемы, остаточной токсичности и общего состояния.
Удаление желудка без симптомов ради уменьшения опухолевой массы не относится к стандартной тактике при M1. Операцию, стент или обходной анастомоз используют для контроля кровотечения, непроходимости и других осложнений либо рассматривают в редкой конверсионной ситуации после ответа на лечение.
Поддерживающая помощь нужна с начала терапии. Коррекция боли, анемии, тошноты, нутритивной недостаточности и потери мышечной массы помогает продолжать противоопухолевое лечение и не означает отказ от него.
Что рекомендации говорят о HIPEC
КР574_1 и последующие профессиональные документы нельзя читать как обещание пользы гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC) всем пациентам с метастазами по брюшине. В GASTRIPEC-I добавление HIPEC к циторедукции не увеличило общую выживаемость.
В 2026 году опубликованы финальные результаты PERISCOPE II. Гастрэктомия с циторедукцией и HIPEC не улучшила общую выживаемость по сравнению с продолжением системной терапии у отобранных пациентов с ограниченным поражением брюшины, но сопровождалась большей частотой серьёзных осложнений. Поэтому HIPEC при раке желудка не следует представлять как рутинный стандарт; вне исследования требуется строгий отбор и независимое обсуждение рисков.
Как проверить свой план лечения
Пациенту полезно получить ответы на семь вопросов:
- Какова клиническая стадия TNM и какими исследованиями она подтверждена?
- Нужна ли диагностическая лапароскопия со смывами до начала терапии?
- Исследованы ли HER2, MSI/dMMR, PD-L1 и, при соответствующей ситуации, CLDN18.2?
- Почему лечение начинается с операции или с лекарственной терапии?
- Какой объём желудка и лимфодиссекции планируется удалить?
- Какая версия рекомендаций и инструкция препарата служат основанием для схемы?
- Зафиксирован ли план на мультидисциплинарном консилиуме?
Для второго мнения подготовьте протокол ЭГДС, гистологическое заключение, стёкла или блоки, исходные изображения КТ в формате DICOM, результаты лапароскопии и молекулярных тестов. Профессор Валерий Николаевич Егиев может оценить резектабельность и хирургическую часть плана. Лекарственную последовательность утверждает консилиум с участием онколога-химиотерапевта.
Частые вопросы
Есть ли отдельные клинические рекомендации по раку желудка 2026 года?
На момент повторной проверки 1 сентября 2026 года в открытом рубрикаторе использовалась карточка КР574_1 с годом утверждения 2020. Отдельная опубликованная карточка 2026 года не найдена. Статус мог измениться после подготовки материала, поэтому перед публикацией и принятием решения нужно открыть официальный рубрикатор заново.
Почему врач ссылается на RUSSCO 2025, если есть КР Минздрава?
Это документы разного типа. КР Минздрава задаёт официальную национальную рамку, а профессиональные рекомендации RUSSCO обновляются чаще и отражают новые режимы. Врач обязан учитывать зарегистрированные показания, клиническую ситуацию и решение консилиума, а не просто выбирать файл с более поздним годом.
Может ли лечение отличаться от схемы в рекомендации?
Да, если есть медицинские основания: противопоказания, токсичность, редкий биомаркер, осложнение опухоли или новая зарегистрированная опция. Причина должна быть объяснена и документирована. Самовольная замена препаратов пациентом недопустима.
Что делать, если два консилиума предлагают разные варианты?
Нужно сравнить исходные данные, а не только названия схем. Частые причины расхождения: разная оценка резектабельности, неполный пересмотр КТ, отсутствие лапароскопии, различия морфологии или биомаркеров. Второе мнение полезно до необратимого хирургического этапа.