Лечение пупочной грыжи у взрослых: операция, сетка и восстановление

У взрослого пупочная грыжа сама не закрывается, но небольшую вправимую бессимптомную грыжу иногда можно наблюдать после осмотра хирурга.

У взрослого человека сформировавшаяся пупочная грыжа самостоятельно не закрывается. Таблетки, упражнения, массаж и бандаж не устраняют отверстие в брюшной стенке. Однако это не означает, что любую маленькую грыжу нужно оперировать немедленно. Вправимое безболезненное выпячивание иногда можно наблюдать после осмотра хирурга, а симптомную или растущую грыжу обычно лечат плановой операцией.

Главные вопросы перед лечением: болит ли грыжа, увеличивается ли она, вправляется ли, какова ширина дефекта, есть ли диастаз прямых мышц и какие риски связаны с операцией. Внезапная постоянная боль, невправимость и рвота меняют плановую ситуацию на экстренную.

Что такое пупочная грыжа у взрослого

Пупочная грыжа образуется, когда через дефект пупочного кольца под кожу выходит предбрюшинный жир, сальник или часть кишки. Выпячивание может увеличиваться стоя, при кашле и натуживании и уменьшаться лёжа. Иногда наружная шишка крупная, а фасциальное отверстие узкое; иногда небольшой дефект обнаруживают случайно на УЗИ.

Риск формирования грыжи связан не только со «слабыми мышцами». Имеют значение свойства соединительной ткани, беременность, ожирение, асцит, длительный кашель, запоры, повторяющееся повышение внутрибрюшного давления и диастаз. Одной конкретной нагрузки обычно недостаточно, чтобы объяснить заболевание.

Не каждое выпячивание около пупка является первичной пупочной грыжей. Продольный валик при напряжении может быть диастазом. Шишка в области пупочного рубца после лапароскопии может оказаться троакарной послеоперационной грыжей. Липома, киста, воспаление или опухолевое образование требуют другой тактики, поэтому диагноз нельзя ставить по фотографии.

Отличается ли лечение пупочной грыжи у детей

Да. Эта статья относится к взрослым. У ребёнка пупочное кольцо способно закрыться по мере роста, поэтому российские клинические рекомендации 2024 года предлагают консервативную тактику и плановое хирургическое лечение неосложнённой грыжи после пяти лет. Ребёнка должен осматривать детский хирург.

У взрослого самопроизвольного закрытия сформированного дефекта не ожидают. Перенос детской тактики на взрослого и обещание, что грыжа «зарастёт», создают ложное ожидание.

Можно ли вылечить пупочную грыжу без операции

Без операции можно уменьшить симптомы и повлиять на риски, но нельзя закрыть фасциальный дефект. Снижение веса, лечение кашля и запоров, контроль асцита и диабета полезны для общего состояния и подготовки к вмешательству. Они не возвращают края пупочного кольца в исходное положение.

Бандаж иногда уменьшает чувство тяжести и помогает двигаться, если операция временно невозможна. Его не затягивают до боли и не используют для удержания резко болезненной невправимой грыжи. Подробные ограничения и правила подбора разобраны в статье «Бандаж для пупочной грыжи».

Упражнения укрепляют мышцы и улучшают контроль туловища, но не «закачивают» отверстие. Нагрузка, вызывающая боль или увеличение выпячивания, требует коррекции. Мази, пластыри, монеты, физиотерапия и рекламируемое «лазерное удаление» не являются альтернативой герниопластике.

Когда пупочную грыжу можно наблюдать

Наблюдение можно обсуждать, если грыжа небольшая, вправимая, не болит, не растёт и не ограничивает активность, а риск операции сейчас выше ожидаемой пользы. До выбора этой тактики хирург должен подтвердить диагноз и объяснить, когда прийти повторно.

Наблюдение не означает излечение или отсутствие риска. Запланируйте осмотр раньше, если выпячивание стало больше, появилась боль, грыжа хуже уменьшается лёжа, мешает работе и спорту или изменилась кожа. Универсального календаря контрольных УЗИ нет: повторное исследование назначают, если оно способно изменить решение.

Когда нужна плановая операция

Операцию обычно обсуждают при боли, росте выпячивания, дискомфорте при нагрузке, эпизодах невправимости, истончении кожи и ограничении обычной жизни. Плановая консультация также нужна перед беременностью, при сочетании грыжи с выраженным диастазом и после рецидива прежней пластики.

Размер влияет на способ ремонта, но не служит единственным показанием. Узкий дефект может ущемляться, а более широкая грыжа иногда годами остаётся мягкой. Хирург сопоставляет симптомы, содержимое мешка, ширину ворот, качество тканей, массу тела, курение, диабет, предыдущие операции и цели пациента.

Когда нужна срочная помощь

Вызовите 103 или 112, если появились:

• внезапная постоянная или быстро усиливающаяся боль в области грыжи;
• плотное болезненное выпячивание, которое перестало вправляться;
• повторная рвота;
• вздутие, задержка стула или газов;
• покраснение, синюшность или потемнение кожи;
• температура, холодный пот, обморок или резкая слабость.

Так могут проявляться ущемление и кишечная непроходимость. Не ешьте, не принимайте слабительное, не грейте живот и не пытайтесь силой вернуть содержимое под кожу. Ожидание планового УЗИ не должно задерживать обращение в стационар. Полный алгоритм находится в статье «Ущемлённая грыжа: признаки и срочная помощь».

Видна ли пупочная грыжа на УЗИ

Да, целевое динамическое УЗИ брюшной стенки может показать дефект пупочного кольца, размер грыжевых ворот и содержимое мешка. Исследование иногда проводят в разных положениях и при натуживании. Но типичную грыжу часто диагностируют уже при осмотре стоя и лёжа.

Если диагноз неочевиден, при записи можно уточнить формулировку «УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки в области пупка с функциональными пробами». Обычное комплексное УЗИ органов брюшной полости отвечает на другую задачу и может не включать детальное исследование дефекта. Подробнее это объясняется в материале «Нужно ли делать УЗИ при грыже живота?».

Компьютерная томография чаще нужна при крупной, рецидивной или неясной грыже, ожирении, нескольких дефектах и планировании реконструкции. На консультацию приносите не только заключение, но и изображения в формате DICOM.

Что означает размер пупочной грыжи

EHS и AHS классифицируют первичные пупочные и эпигастральные грыжи по ширине фасциального дефекта:

Измеряют отверстие в фасции, а не наружный диаметр шишки. Одно число из заключения УЗИ не определяет тактику: при диастазе, ожирении, рецидиве или нескольких дефектах объём вмешательства может быть больше локального ушивания пупка.

Нужна ли сетка при пупочной грыже

Совместные рекомендации Европейского и Американского обществ герниологов предлагают использовать сетчатый эндопротез для снижения риска рецидива. Для большинства симптомных пупочных грыж основным вариантом считается открытая пластика с плоской постоянной сеткой в предбрюшинном слое. Шовную пластику без имплантата предлагают рассматривать только при дефекте меньше 1 см.

Это рекомендация, а не обещание одинакового результата всем. Доказательства по малым грыжам ограничены, и решение принимают вместе с пациентом. В рандомизированном исследовании дефектов от 1 до 4 см рецидив за период наблюдения до 30 месяцев выявили у 4% пациентов после сетчатой пластики и у 12% после ушивания. Сетка уменьшает риск повторной грыжи, но не сводит его к нулю.

Для открытой предбрюшинной пластики дефектов 1–4 см рекомендации предлагают перекрытие краёв плоской сеткой примерно на 3 см. Пациенту не нужно самостоятельно выбирать размер имплантата: хирург учитывает реальную ширину, слой установки, фиксацию и возможность закрыть собственные ткани без натяжения. Объёмные готовые «заплатки» и плоская сетка не равнозначны. Виды имплантатов подробно рассматриваются отдельно в статье «Сетка для грыжи живота».

Открытая или лапароскопическая операция

При открытой пластике разрез выполняют рядом с пупком, выделяют грыжевой мешок, закрывают дефект и при показаниях устанавливают сетку. Такой доступ подходит большинству небольших и средних симптомных грыж. EHS/AHS называют открытый доступ с плоской предбрюшинной сеткой основным вариантом.

Лапароскопическую операцию можно рассматривать при крупном дефекте или повышенном риске раневых осложнений. Современные малоинвазивные методы позволяют располагать имплантат внутри брюшной стенки или брюшной полости. Роботическая техника является способом выполнения отдельных этапов, но сама по себе не гарантирует меньше боли или рецидивов.

Выбор делают не по числу проколов. Значение имеют размер и место грыжи, диастаз, толщина подкожной клетчатки, спайки, прежние операции, необходимость удалить избыток кожи и опыт команды. Анестезию и срок госпитализации также определяют индивидуально.

Если пупочная грыжа сочетается с диастазом

Диастаз представляет собой растяжение белой линии и расхождение прямых мышц, но без отдельного грыжевого мешка. Пупочная грыжа может находиться внутри этой ослабленной зоны. Простое ушивание только маленького отверстия не всегда решает задачу всей средней линии и может оставить выпячивание.

Хирург оценивает ширину и длину диастаза, функцию корпуса, избыток кожи и цели пациента. Иногда достаточно локальной сетчатой пластики, в других случаях обсуждают более широкое восстановление белой линии. Подробнее различия изложены в статье «Диастаз прямых мышц живота».

Пупочная грыжа и беременность

Плановую пластику при возможности откладывают до завершения беременности, предпочтительно до последней планируемой беременности. Последующее растяжение брюшной стенки повышает риск рецидива. Вправимую грыжу во время беременности обычно наблюдают совместно с хирургом и акушером, если она не даёт опасных симптомов.

Если операция необходима до завершения репродуктивных планов, способ пластики обсуждают отдельно. Наблюдательные данные предполагают, что сетка может уменьшать риск рецидива, но при последующей беременности иногда связана с большей хронической болью по сравнению со швом; уверенность этих данных ограничена. Острая боль и невправимость требуют срочной оценки независимо от срока беременности.

Подготовка к плановой операции

До вмешательства оценивают курение, массу тела, питание, контроль диабета, кашель, запоры и активную инфекцию. Коррекция этих факторов снижает риск проблем с раной и повторной грыжи. Универсального значения индекса массы тела, при котором всем отказывают в операции, нет; хирург обсуждает пользу снижения веса и риск затягивания лечения.

Сообщите обо всех лекарствах, аллергиях, сердечных и лёгочных заболеваниях. Препараты, влияющие на свёртывание крови, нельзя отменять самостоятельно. Если уже выполнены УЗИ или КТ, возьмите заключение и изображения. При рецидиве нужны выписка и протокол первой операции, а также сведения об имплантате.

Восстановление после операции

Ходить обычно разрешают рано. Обезболивание, уход за раной, срок снятия швов и возвращения к работе зависят от доступа и объёма пластики. Офисная работа и физический труд требуют разных сроков. Нагрузку увеличивают постепенно по выписке оперирующей команды, а не по универсальному запрету поднимать определённый вес несколько месяцев.

Послеоперационный бандаж нужен не всем. Его иногда используют ограниченное время для комфорта, но он не удерживает сетку на месте и не предотвращает рецидив сам по себе. Нарастающая боль, температура, одышка, выделения из раны, быстро увеличивающийся отёк или новая невправимая шишка требуют внепланового осмотра.

Возможные осложнения включают серому, гематому, инфекцию раны, длительную боль и рецидив. Ни открытый, ни лапароскопический доступ не исключает их полностью. Осознанный выбор означает сравнение ожидаемой пользы и рисков для конкретного человека, а не поиск операции «без швов и осложнений».

Что обсудить на консультации

Запишите, когда появилось выпячивание, растёт ли оно, что вызывает боль и были ли эпизоды невправимости. Сообщите о будущей беременности, диастазе, прежних операциях и ограничениях в работе. Четыре полезных вопроса хирургу: нужен ли имплантат, где он будет расположен, почему выбран этот доступ и какой план восстановления подходит вашей нагрузке.

Профессор Валерий Николаевич Егиев оценит пупочное кольцо и всю брюшную стенку, объяснит возможность наблюдения и варианты герниопластики. При стабильном состоянии снимки и документы можно направить через онлайн-консультацию. Запись, подготовка и стоимость представлены в разделе «Пупочная грыжа», общий маршрут находится в разделе «Грыжи».