Гастроскопия и рентген показывают строение пищевода и грыжи, pH-метрия оценивает рефлюкс, а манометрия — сокращения пищевода перед выбором операции.
Фундопликация уменьшает рефлюкс, то есть заброс содержимого желудка в пищевод. Чтобы операция уменьшила именно эти жалобы, важно убедиться, что их вызывает рефлюкс. Изжогу, жжение за грудиной и кашель дают и другие болезни: нарушения сокращений пищевода, болезни сердца и лёгких. Поэтому до операции я хочу получить ответы на три вопроса: доказан ли рефлюкс, нормально ли сокращается пищевод и как устроена грыжа. На каждый из них отвечает своё исследование.
Почему одной грыжи на гастроскопии мало
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) бывают разными. При скользящей грыже в грудную клетку смещается место перехода пищевода в желудок. Такая грыжа мешает работе естественного клапана, и главная проблема здесь — рефлюкс. Оперировать её имеет смысл, когда у рефлюкса уже есть осложнения, когда лекарства не помогают полгода или когда человек не готов принимать их годами*. Сама по себе скользящая грыжа без рефлюкса поводом к операции не служит.
При параэзофагеальной и смешанной грыже через отверстие в диафрагме уходит часть желудка, иногда и другие органы. При симптомных грыжах II–IV типов операция может быть нужна и без доказанного рефлюкса: её цель — вернуть органы на место и устранить связанные с грыжей нарушения. Решение зависит от симптомов, анатомии и риска вмешательства*. Поэтому набор исследований зависит от типа грыжи. Кому и когда я предлагаю фундопликацию, подробно описано в статье о фундопликации при рефлюксе и ГПОД.
Гастроскопия: с чего я начинаю
Гастроскопия нужна всем, у кого есть или подозревается грыжа*. Врач осматривает переход пищевода в желудок, исключает опухоль и при необходимости берёт биопсию.
В заключении я ищу степень эзофагита по Лос-Анджелесской классификации (от A до D), описание пищевода Барретта, размер и тип грыжи, сужения пищевода. Эзофагит степени B, C или D, подтверждённый биопсией пищевод Барретта и пептическое сужение пищевода, вызванное рефлюксом, уже доказывают рефлюксную болезнь*. Эзофагит степени A такого доказательства не даёт: его находят у 5–7,5% здоровых людей*.
Нормальная слизистая рефлюкс не исключает. Препараты, снижающие кислотность (ингибиторы протонной помпы), заживляют слизистую примерно у 80% пациентов, и на их фоне эзофагит можно не увидеть. Если рефлюкс ещё не доказан, гастроскопию лучше делать через 2–4 недели после отмены этих препаратов*. Отменять их или нет, решаем вместе: самостоятельно этого делать не нужно.
Пищевод Барретта не мешает операции*. Фундопликация уменьшает рефлюкс, но не доказано, что она защищает от рака, поэтому эндоскопическое наблюдение после неё продолжается*.
Зачем я прошу рентген с барием
Рентген пищевода и желудка с барием — основной способ увидеть грыжу целиком*. Он показывает её размер и тип, сужения, то, как барий проходит по пищеводу, и укорочение пищевода. Хорошо, если исследование записано на видео*.
Рентген дополняет гастроскопию. При гастроскопии желудок раздувают воздухом, и грыжа может выглядеть больше, чем есть*. А укороченный пищевод мне важно увидеть заранее: он меняет ход операции. Доказывать рефлюкс рентгеном не нужно, для этого есть pH-метрия.
pH-метрия: как доказывают рефлюкс
Через нос в пищевод проводят тонкий катетер с датчиками и оставляют на сутки. Вы живёте в обычном режиме и отмечаете в дневнике еду, сон и симптомы. Если датчик дополнен импедансометрией, он фиксирует и некислые забросы, и отрыжку воздухом.
Главная цифра в заключении — время кислотной экспозиции, то есть доля времени, когда pH в пищеводе ниже 4. При суточном катетерном исследовании без препаратов, снижающих кислотность, больше 6% доказывает рефлюксную болезнь, меньше 4% соответствует нормальной кислотной экспозиции, а от 4 до 6% требует дополнительных данных: числа забросов, их связи с симптомами, результатов гастроскопии*. Нормальная кислотность при положительной связи забросов с жалобами может указывать на повышенную чувствительность пищевода к рефлюксу*. Там, где есть беспроводная капсула, её закрепляют в пищеводе во время гастроскопии, и она пишет данные до четырёх суток. При такой записи болезнь подтверждает экспозиция больше 6% как минимум в два дня; значения меньше 4% во все дни вместе с отрицательной связью забросов и симптомов говорят против рефлюксной болезни*.
Если рефлюкс ещё не доказан, pH-метрию проводят без препаратов, снижающих кислотность. Если он доказан, а жалобы остаются на лечении, pH-импедансометрию проводят на фоне лекарств, чтобы понять, что именно не контролируется. Нормальная кислотность на лечении не отменяет уже установленный диагноз*.
Перед антирефлюксной операцией при скользящей грыже суточную pH-метрию включают в план обследования. Особенно важна она, если гастроскопия не дала убедительных доказательств рефлюксной болезни*. Особенно я настаиваю на ней, когда главная жалоба — кашель, осиплость или боль за грудиной без изжоги. Болезни лёгких и гортани при этом стоит исключить заранее.
Манометрия: что она исключает
Через нос в пищевод проводят катетер с датчиками давления, и вы делаете несколько глотков воды. Исследование показывает, как сокращается пищевод и как раскрывается его нижний сфинктер.
Перед операцией мне важно исключить ахалазию и отсутствие сокращений пищевода*. При этих нарушениях жалобы могут быть похожи на рефлюкс, а обычная фундопликация способна усугубить затруднение прохождения пищи. Поэтому тактику нужно пересмотреть. Обычно манометрию делают до pH-метрии: она показывает, где установить датчик.
Рефлюкс манометрия не доказывает*. Слабые сокращения пищевода не определяют вид манжеты автоматически. При нарушениях моторики частичную фундопликацию можно предпочесть из-за меньшего риска затруднения глотания*. Технику я выбираю по совокупности: анатомия, симптомы, результаты всех исследований.
При большой грыже катетер иногда не удаётся провести в желудок*. При параэзофагеальных и смешанных грыжах необходимость манометрии и pH-метрии определяем отдельно: эти исследования нужны не в каждой ситуации*.
Нужны ли компьютерная томография и другие анализы
Компьютерная томография (КТ) нужна не всем. Я назначаю её при гигантской грыже, подозрении на ущемление и в неясных ситуациях*. Обычная рентгенография грудной клетки для диагностики грыжи не подходит*.
Анализы крови диагноз не уточняют. Их сдают при подготовке к операции, вместе с электрокардиограммой и осмотром анестезиолога. При боли за грудиной сначала исключают болезни сердца.
Если индекс массы тела 35 и выше, стоит обсудить не только фундопликацию, но и шунтирование желудка*. Как рефлюкс влияет на выбор бариатрической операции, я разбирал в статье о выборе бариатрической операции.
В каком порядке проходить обследование
Обычно я предлагаю такую последовательность:
- Гастроскопия, при необходимости с биопсией.
- Рентген пищевода и желудка с барием.
- Манометрия.
- pH-метрия или pH-импедансометрия.
Перед каждым исследованием врач скажет, какие препараты и на сколько дней отменить. Не прекращайте лекарства сами: от условий зависит, на какой вопрос ответит исследование.
Старую гастроскопию стоит повторить, если изменились симптомы, появились затруднение глотания, кровотечение или похудение. Записи pH-метрии и манометрии сохраняйте полностью: мне нужны графики и цифры, одного вывода мало.
Если операция повторная
Повторную фундопликацию я обсуждаю, только когда есть симптомы и объективные доказательства, что первая операция не сработала*. Сначала ищем причину: смещение или разрыв манжеты, возврат грыжи, нарушение моторики пищевода.
Повторная операция технически сложнее из-за рубцов и изменённой анатомии, а результат менее предсказуем. Иногда приходится переходить к открытому доступу*. Об этом я говорю заранее.
Когда стоит показать документы хирургу
Разбор документов полезен, если исследования сделаны в разное время и противоречат друг другу; если операцию предлагают только из-за грыжи на гастроскопии; если главная жалоба — кашель, осиплость или боль за грудиной без изжоги; если лекарства совсем не уменьшают изжогу; если речь о повторной операции.
Мне понадобятся:
- заключения и фотографии гастроскопии, результаты биопсии;
- рентген с барием и видеозапись, если она есть;
- полные отчёты pH-метрии и манометрии с графиками;
- список лекарств и дневник симптомов;
- выписки о прежних операциях.
Направленные документы я просматриваю лично. Я скажу, каких данных не хватает, а окончательное решение мы примем после очной консультации.
Вывод
Перед фундопликацией нужны гастроскопия и рентген с барием, а при скользящей грыже ещё pH-метрия и манометрия. Если цель операции — убрать рефлюксные жалобы, рефлюкс нужно подтвердить объективно. Иначе жалобы могут остаться, даже когда грыжа хорошо видна на снимке. При симптомных грыжах II–IV типов показания оценивают также по механическим нарушениям, связанным с грыжей*.
* Данные и критерии — по клиническим рекомендациям Минздрава России «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (2024), Лионскому консенсусу 2.0 и другим международным рекомендациям.