Опухоли поджелудочной железы различаются по происхождению и риску: тактика может включать наблюдение, операцию или системное лечение.
Слово «опухоль» в заключении УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии не всегда означает рак. В поджелудочной железе встречаются протоковая аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли, кистозные новообразования и редкие образования с разным прогнозом. Воспаление при хроническом или аутоиммунном панкреатите тоже может имитировать опухолевый узел.
Лечение выбирают не по одному размеру и не по формулировке радиолога. Сначала определяют тип образования, его отношение к протокам и сосудам, наличие метастазов и возможность получить морфологическое подтверждение. После этого пациенту может быть предложено наблюдение, операция, лекарственная терапия или их последовательное сочетание.
Что означает «опухоль поджелудочной железы»
Поджелудочная железа состоит из экзокринной части, которая вырабатывает пищеварительные ферменты, и эндокринных клеток, выделяющих гормоны. Опухоли этих тканей имеют разное строение и биологическое поведение.
В протоколах обследований могут использоваться слова «образование», «очаг», «объёмный процесс» или «неоплазия». Это описательные термины. Они сообщают, что участок отличается от окружающей ткани, но не заменяют гистологический диагноз. Даже запись «подозрение на злокачественное новообразование» требует полноценного стадирования, а при показаниях и исследования ткани.
Отдельно оценивают локализацию. Образование головки может сдавливать общий желчный проток и раньше проявляться желтухой. Опухоли тела и хвоста реже вызывают раннюю механическую желтуху, но могут быть обнаружены из-за боли, потери веса или случайно при обследовании по другой причине.
Какие бывают опухоли поджелудочной железы
Протоковая аденокарцинома
Протоковая аденокарцинома развивается из экзокринной части железы и составляет около 90% случаев экзокринного рака поджелудочной железы. Это агрессивная опухоль, для которой сразу оценивают резектабельность и распространённость. Локальный процесс, контакт с сосудами и отдалённые метастазы требуют разных лечебных маршрутов.
К этой группе нельзя автоматически относить любой узел поджелудочной железы. Ацинарные, аденосквамозные и другие редкие карциномы отличаются морфологией и иногда лечатся иначе.
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринные опухоли образуются из гормон-продуцирующих клеток. Они бывают функциональными, когда избыток гормона вызывает характерный синдром, и нефункциональными. Например, инсулинома может проявляться приступами снижения сахара с потливостью, дрожью, слабостью и спутанностью сознания.
Для нейроэндокринной опухоли имеют значение степень дифференцировки, индекс пролиферации Ki-67, гормональная активность, размер и распространённость. Нельзя переносить на неё прогноз и правила лечения протоковой аденокарциномы. В отдельных случаях небольшую нефункциональную опухоль наблюдают, в других выполняют операцию или применяют аналоги соматостатина, таргетное, радионуклидное либо другое системное лечение.
Кистозные новообразования
Кистозное образование содержит жидкость, но слово «киста» тоже объединяет разные состояния. Серозная цистаденома чаще имеет доброкачественное течение. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная неоплазия (IPMN) связана с главным протоком или его боковыми ветвями. Муцинозная кистозная неоплазия (MCN) имеет собственный риск злокачественного потенциала. Солидно-псевдопапиллярная опухоль встречается редко и чаще у молодых женщин.
Псевдокиста после панкреатита не является истинной опухолью. Для различения вариантов врач оценивает связь с протоком, внутренние перегородки, пристеночные узлы, толщину стенки и изменения в динамике.
Гиповаскулярное образование поджелудочной железы: что это
Слово «гиповаскулярное» означает, что участок накапливает меньше контрастного препарата, чем окружающая ткань железы. Такой признак часто встречается при протоковой аденокарциноме, но сам по себе не подтверждает рак. Похожую картину способны давать очаговый панкреатит, некоторые нейроэндокринные опухоли, метастазы и другие редкие поражения.
Значение имеет не одно слово, а весь набор признаков: фаза контрастирования, контуры очага, расширение панкреатического или желчного протока, атрофия ткани за зоной сужения, контакт с сосудами и наличие очагов в других органах. Поэтому обычное УЗИ или однофазная КТ не всегда отвечают на вопрос о природе находки.
При гиповаскулярном очаге обычно требуется пересмотр изображений и многофазная КТ по панкреатическому протоколу. Если результат неясен или образование небольшое, добавляют МРТ и эндоскопическое ультразвуковое исследование. Тактика зависит от общей картины, а не от степени накопления контраста в одной фазе.
Симптомы опухоли поджелудочной железы
Небольшие образования часто не вызывают жалоб. Возможные симптомы зависят от типа и расположения опухоли:
- пожелтение кожи и склер, тёмная моча, светлый стул и зуд;
- боль в верхней части живота с отдачей в спину;
- необъяснимая потеря веса и снижение аппетита;
- тошнота, раннее насыщение или повторная рвота;
- жирный, плохо смывающийся стул при недостатке ферментов;
- впервые выявленный или быстро ухудшившийся сахарный диабет;
- повторные приступы острого панкреатита;
- гормональные приступы при функциональной нейроэндокринной опухоли.
Ни один из этих признаков не доказывает опухоль. Но безболевая желтуха, стойкая потеря веса или сочетание новых симптомов требуют обследования без длительного наблюдения «по самочувствию». Желтуха вместе с температурой и ознобом может указывать на холангит и требует срочной помощи. Многократная рвота, невозможность пить и нарушение сознания также являются поводом обратиться в стационар.
Как проводится диагностика опухоли поджелудочной железы
КТ, МРТ и эндоскопическое УЗИ
При подозрении на солидную опухоль первым исследованием служит многофазная КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Панкреатический протокол помогает увидеть очаг, его отношение к воротной и верхней брыжеечной венам, крупным артериям и соседним органам.
МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией особенно полезна при кистозных образованиях, неясной КТ, противопоказании к йодсодержащему контрасту и уточнении небольших очагов в печени. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет рассмотреть маленькое образование с близкого расстояния и получить материал иглой, если результат изменит лечение.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с КТ, не заменяет стандартную многофазную КТ. Её используют избирательно, например при сомнительных признаках отдалённого распространения. Для нейроэндокринных опухолей применяются свои радионуклидные методы в зависимости от дифференцировки и экспрессии рецепторов.
Биопсия и онкомаркер CA 19-9
Морфологическое исследование отвечает, из каких клеток состоит опухоль. Биопсия требуется перед началом химиотерапии или другого системного лечения. При типичной резектабельной аденокарциноме операция в отдельных ситуациях может планироваться без предоперационной пункции, если решение принято профильной командой и результат биопсии не изменит первый этап.
CA 19-9 не подходит для постановки диагноза и массового скрининга. Маркер может повышаться при застое желчи и воспалении, поэтому его трактуют вместе с билирубином и повторно оценивают после восстановления желчеоттока. У части людей CA 19-9 генетически не вырабатывается, поэтому низкое значение не исключает рак.
Кистозная опухоль: когда наблюдать и когда оперировать
Для IPMN решение принимают по признакам риска, а не по единому проценту «перерождения». Киотские рекомендации 2024 года относят к признакам высокого риска механическую желтуху при кистозном образовании головки, контрастируемый пристеночный узел не менее 5 мм или солидный компонент, расширение главного панкреатического протока не менее 10 мм и подозрительную цитологию.
К тревожным признакам относятся киста от 30 мм, меньший пристеночный узел, утолщённая контрастируемая стенка, умеренное расширение главного протока, панкреатит, повышение CA 19-9, рост не менее 2,5 мм в год и впервые возникший или быстро ухудшившийся диабет. Такие находки не равны готовому диагнозу рака, но требуют углублённой оценки, часто с эндоскопическим УЗИ.
Наблюдение можно прекратить не для любой стабильной кисты. Киотский документ допускает этот вариант у отдельных пациентов с неизменённой IPMN боковой ветви менее 20 мм после пяти лет контроля, без тревожных признаков, с учётом возраста, ожидаемой продолжительности жизни и наследственного риска. Второй допустимый вариант состоит в продолжении наблюдения, потому что рак может возникнуть отдельно от кисты.
Как выбирают лечение опухоли поджелудочной железы
При протоковой аденокарциноме
Резектабельную опухоль лечат хирургически в сочетании с системной терапией. При пограничной резектабельности лечение часто начинают с лекарственного этапа, затем повторяют КТ и вновь обсуждают операцию. Критерии контакта с сосудами подробно рассматриваются на странице погранично-резектабельной опухоли.
При отдалённых метастазах радикальное удаление первичной протоковой аденокарциномы не является стандартом. Основой становится системная терапия и контроль симптомов. Места распространения и значение метастазов разобраны в отдельной статье о путях метастазирования рака поджелудочной железы.
При нейроэндокринной опухоли
Лечение определяют после морфологической оценки дифференцировки и Ki-67. Учитывают гормональный синдром, темп роста, стадию и рецепторный статус. Поэтому небольшая инсулинома, нефункциональная медленно растущая опухоль и нейроэндокринная карцинома требуют принципиально разных решений.
При кистозном новообразовании
Серозное образование без симптомов и сомнительных компонентов часто наблюдают. IPMN ведут по сочетанию признаков высокого риска и тревожных признаков. При предполагаемой MCN или солидно-псевдопапиллярной опухоли чаще обсуждают удаление, если риск операции приемлем. Пункция кисты нужна только тогда, когда анализ жидкости меняет тактику.
Какие операции выполняют
При опухоли головки применяют панкреатодуоденальную резекцию. Удаляют головку железы, двенадцатиперстную кишку, часть желчного протока, желчный пузырь и регионарные лимфоузлы, затем восстанавливают прохождение пищи, желчи и панкреатического сока. Подробный маршрут описан в материале о раке головки поджелудочной железы.
При опухолях тела и хвоста выполняют дистальную резекцию, часто вместе с селезёнкой. Для отдельных доброкачественных или низкозлокачественных образований возможны энуклеация, центральная резекция или сохранение селезёнки. Такие вмешательства сохраняют больше ткани, но имеют собственный риск панкреатического свища и не должны нарушать онкологические принципы.
Тотальную панкреатэктомию применяют редко при распространённом или многоочаговом поражении, когда ограниченная операция не обеспечивает необходимого результата. После полного удаления железы пожизненно нужны инсулин и ферментные препараты.
Риски и восстановление после операции
К ранним осложнениям относятся панкреатический свищ, кровотечение, инфекция, замедленное опорожнение желудка и проблемы с желчными анастомозами. Риск зависит от объёма вмешательства, структуры железы, состояния протока, питания и сопутствующих заболеваний.
После резекции оценивают две функции поджелудочной железы. Экзокринная недостаточность проявляется потерей веса, вздутием и жирным стулом, её корректируют ферментами с пищей. Эндокринная недостаточность приводит к повышению глюкозы и иногда требует инсулина. Ни сохранение части железы, ни малоинвазивный доступ не гарантируют отсутствия этих последствий.
Для протоковой аденокарциномы операция обычно не завершает онкологическое лечение. После восстановления обсуждают адъювантную химиотерапию. Конкретную схему выбирает онколог по морфологии, стадии, состоянию пациента и ранее полученным препаратам.
Генетические и молекулярные исследования
Пациентам с подтверждённым раком поджелудочной железы рекомендуют обсудить тестирование наследственных мутаций независимо от семейной истории. Результат может влиять на выбор лечения и на обследование кровных родственников. При распространённой болезни также исследуют материал опухоли на терапевтически значимые биомаркеры.
Наследственное тестирование пациента с раком и наблюдение здорового человека из семьи высокого риска решают разные задачи. Для людей без диагноза программы скрининга проводят в экспертных центрах при определённых мутациях или выраженном семейном анамнезе. Ежегодное обычное УЗИ брюшной полости не является надёжным массовым скринингом рака поджелудочной железы.
Что подготовить для второго мнения
Для предметной консультации нужны:
- исходные файлы КТ и МРТ в формате DICOM, а не только текст заключения;
- результаты эндоскопического УЗИ и биопсии, если они выполнены;
- стекла, блоки или заключение морфолога для пересмотра;
- показатели билирубина, печёночных проб, глюкозы и CA 19-9;
- выписки об операциях, стентировании и лекарственном лечении;
- сведения о случаях рака в семье и ранее выполненных генетических тестах.
Профессор Валерий Николаевич Егиев может оценить хирургическую часть маршрута: тип и расположение образования, возможность резекции, объём операции и последовательность лечения. Направления работы представлены на странице лечения заболеваний поджелудочной железы. Материалы можно заранее направить через онлайн-консультацию. Решение принимается после просмотра снимков и обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме.
Частые вопросы
Опухоль поджелудочной железы всегда злокачественная?
Нет. Встречаются доброкачественные, предраковые и злокачественные образования. По одному УЗИ нельзя надёжно определить тип, поэтому нужны качественная визуализация и, при показаниях, морфология.
Можно ли по CA 19-9 понять, есть рак или нет?
Нет. Высокий показатель бывает при застое желчи и воспалении, а низкий не исключает опухоль. Маркер используют как часть обследования и для оценки динамики после уточнения диагноза.
Нужно ли оперировать каждую кисту поджелудочной железы?
Нет. Тактика зависит от типа кисты, связи с главным протоком, узловых компонентов, размера, роста и симптомов. Операция без стратификации риска может принести больше вреда, чем наблюдение.
Что делать, если опухоль назвали неоперабельной?
Нужно уточнить причину: метастазы, контакт с сосудами, общее состояние или неподходящий тип операции. Пересмотр исходных снимков в центре панкреатической хирургии иногда уточняет категорию резектабельности и сроки повторной оценки после лекарственного лечения, но не гарантирует возможность операции.
Главное
Опухоль поджелудочной железы является не одним диагнозом, а группой разных заболеваний. Ключевые шаги включают многофазную КТ, уточняющую МРТ или эндоскопическое УЗИ, морфологию по показаниям и оценку распространённости. Слово «гиповаскулярное» описывает накопление контраста, но не подтверждает рак.
Протоковая аденокарцинома, нейроэндокринная опухоль и кистозное новообразование лечатся по разным правилам. Обоснованный план должен отвечать на три вопроса: какой это тип образования, есть ли признаки агрессивности или распространения и что принесёт пациенту больше пользы сейчас, наблюдение, операция или системная терапия.