Чаще всего это доброкачественная аденома. Тактику определяют анализы на гормоны и плотность на КТ без контраста; размер учитывают вместе с ними.
Человек делает компьютерную томографию (КТ) по поводу почек, позвоночника или лёгких, а в заключении появляется строчка: «образование надпочечника». Такую случайную находку размером от 1 см называют инциденталомой. Чаще всего это доброкачественная аденома. Но прежде чем успокоиться или соглашаться на операцию, я хочу знать две вещи: вырабатывает ли образование гормоны и как оно выглядит на снимках.
Что это за находка и насколько часто это рак
Инциденталому находят примерно у 4% людей, которым делали КТ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) по другому поводу. До 30 лет это около 0,2%, после 70 лет — до 7%*.
По данным опубликованных исследований, аденомы и доброкачественное узловое увеличение коры обоих надпочечников вместе составляют 80–85% таких находок. Чаще всего они гормонально неактивны или дают лёгкий избыток кортизола. Феохромоцитома, опухоль, которая выделяет адреналин и норадреналин, встречается в 1–5% случаев, рак коры надпочечника — в 0,4–4%, метастазы и другие злокачественные образования — в 3–7%*. Эти диапазоны получены в разных группах пациентов и не определяют риск у конкретного человека.
По одному описанию УЗИ эти варианты не различить. Нужны анализы на гормоны и прицельная КТ надпочечников.
Какие гормоны я прошу проверить
Первый и для меня самый важный анализ — проба с дексаметазоном. Её назначает эндокринолог и объясняет подготовку: обычно между 23 и 24 часами принимают 1 мг дексаметазона, а утром, между 8 и 9 часами, сдают кровь на кортизол. Значение не выше 50 нмоль/л помогает исключить автономную секрецию кортизола. Если кортизол выше, результат оценивают вместе с утренним адренокортикотропным гормоном (АКТГ), учитывают лекарства и при необходимости повторяют пробу*. Ложная тревога при этой пробе бывает, поэтому по одному результату я выводов не делаю.
Почему это важно хирургу? Опухоль, которая сама вырабатывает кортизол, подавляет второй надпочечник. Если избыток кортизола не заметить до операции, после удаления опухоли может развиться острая надпочечниковая недостаточность*.
Второй анализ — свободные метанефрины в плазме крови или фракционированные метанефрины в суточной моче. Они помогают исключить феохромоцитому. Особенно важен этот анализ при нетипичной для доброкачественной аденомы КТ-картине, в том числе при плотности выше 10 единиц Хаунсфилда (HU), или симптомах феохромоцитомы*. Объём гормонального обследования я определяю вместе с эндокринологом. Перед вмешательством феохромоцитома должна быть надёжно исключена.
При повышенном давлении или необъяснимо низком калии проверяют альдостерон и ренин, чтобы не пропустить первичный гиперальдостеронизм. Если есть признаки избытка половых гормонов, например рост волос по мужскому типу у женщин или увеличение груди у мужчин, исследуют и их. Такие анализы могут понадобиться и без этих симптомов, если снимки вызывают подозрение на рак коры надпочечника*.
Некоторые лекарства искажают результаты. Не отменяйте препараты сами: условия сдачи анализов подбирают с учётом вашего лечения.
Что я смотрю на КТ
Главное для меня — плотность образования до введения контраста. Её измеряют в единицах Хаунсфилда (HU). Аденомы с высоким содержанием жира обычно имеют плотность не выше 10 HU. Если образование однородное и надёжно оценено на КТ без контраста, такая плотность — убедительный признак доброкачественности при любом размере. Повторные снимки в этой ситуации обычно не нужны*.
Если после КТ без контраста природа образования остаётся неясной, я обсуждаю с рентгенологом дополнительное исследование. Один из вариантов — КТ с контрастом и отсроченными снимками через 10–15 минут. По ним оценивают «вымывание» контраста. Это может помочь при аденомах с низким содержанием жира, которых около четверти*. Но быстрое вымывание не гарантирует доброкачественность: некоторые другие опухоли ведут себя сходным образом. Для неоднородных образований этот показатель особенно ненадёжен.
Если КТ с контрастом противопоказана, делают МРТ. Детям, подросткам и беременным МРТ тоже предпочтительнее*.
Размер я учитываю, но рак он не доказывает. Больше 80% уже выявленных случаев рака коры надпочечника имеют размер 6 см и больше*. Это описание группы пациентов с раком, а не вероятность рака у человека с узлом такого размера. Однородное образование 5 см с плотностью 5 HU на КТ без контраста, напротив, соответствует типичной доброкачественной аденоме.
Поэтому мне нужны сами файлы исследования. Если в описании нет плотности без контраста, её можно измерить по ним.
Если по КТ ответ неясен
Неопределёнными считают образования, которые по снимкам нельзя уверенно отнести к доброкачественным. Например, это однородный узел плотнее 10 HU или образование, описанное только по КТ с контрастом. Дальше я учитываю размер, однородность и плотность вместе*:
- меньше 4 см, однородное, 11–20 HU, без значимого избытка гормонов — дополнительное исследование сразу или повторная КТ без контраста либо МРТ через 12 месяцев;
- 4 см и больше в сочетании с неоднородностью или плотностью выше 20 HU — обсуждение на консилиуме; часто выбирают операцию, перед которой уточняют распространённость процесса, включая КТ грудной клетки;
- остальные сочетания, например узел меньше 4 см с плотностью выше 20 HU или неоднородный узел меньше 4 см, — индивидуальное решение на консилиуме, обычно с дополнительным исследованием.
При неопределённом образовании иногда помогает позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с КТ (ПЭТ-КТ), с меченой глюкозой. Выраженное накопление препарата усиливает подозрение на злокачественную опухоль, но само по себе рак не подтверждает: накапливать препарат могут и некоторые доброкачественные образования*. Я оцениваю ПЭТ-КТ вместе с обычной КТ, анализами и историей болезни.
Если вы лечились от рака, я учитываю возможность метастаза, но не считаю его доказанным без оценки снимков. Образования в обоих надпочечниках тоже бывают доброкачественными и сами по себе не означают метастазы*. Каждое из них оценивают отдельно теми же анализами и КТ.
Почему я редко назначаю пункцию
Пункция надпочечника не всегда позволяет надёжно отличить аденому от рака коры надпочечника; при подозрении на такой рак она также связана с риском переноса опухолевых клеток. При феохромоцитоме пункция опасна: она может вызвать резкий выброс адреналина и скачок давления*.
Пункцию я обсуждаю, только когда подозреваю метастаз другой опухоли или лимфому, либо при неоперабельном опухолевом процессе, когда перед лекарственным лечением нужна гистология. И только если снимки не дают уверенного ответа, феохромоцитома исключена, а результат действительно изменит лечение*. Рак коры надпочечника часто подтверждают лишь после удаления опухоли, поэтому решение об операции я строю на КТ и гормонах.
Когда я советую операцию
Удаление надпочечника (адреналэктомия) нужно, если опухоль вырабатывает гормоны в значимом количестве: при феохромоцитоме, синдроме Иценко–Кушинга, одностороннем первичном гиперальдостеронизме. Операцию я советую и при подозрении на рак по КТ, МРТ или ПЭТ-КТ, и когда неопределённое образование выросло больше чем на 20% по наибольшему размеру и не меньше чем на 5 мм. У беременных, детей и взрослых до 40 лет неопределённое образование обследуют срочно и чаще оперируют*.
При первичном гиперальдостеронизме перед операцией важно убедиться, что альдостерон вырабатывает одна сторона. Для этого обычно берут кровь раздельно из вен обоих надпочечников в специализированном центре. Одной КТ для выбора стороны часто недостаточно; исключения из этого правила определяет эндокринолог*. Если гормон вырабатывают обе стороны, обычно лечат лекарствами.
Отдельный случай — лёгкая автономная секреция кортизола: кортизол после пробы выше 50 нмоль/л, а явных признаков синдрома Кушинга нет. Сначала подтверждают, что избыток связан с самим надпочечником, учитывают возможные искажения анализа и при необходимости повторяют пробу. При одностороннем образовании и болезнях, связанных с кортизолом, — гипертонии, диабете 2 типа, переломах позвонков — я обсуждаю возможность операции, а не советую её автоматически*. Учитываю выраженность этих болезней, возраст, общее здоровье и ваше желание; решение принимаем вместе с эндокринологом и консилиумом.
Одностороннее образование, которое не вырабатывает гормоны, не беспокоит и выглядит доброкачественным на КТ, обычно не оперируют*.
Как проходит операция и подготовка к ней
Доброкачественные гормонально активные опухоли я обычно удаляю малоинвазивно: лапароскопически или через небольшие проколы со стороны спины. При подозрении на рак доступ выбирают особенно тщательно. Малоинвазивную операцию обсуждают у отобранных пациентов, прежде всего при локализованной опухоли меньше 6 см, без прорастания в соседние структуры и признаков метастазов, в центре с достаточным опытом таких вмешательств*. При прорастании нужен открытый доступ; для остальных крупных образований решение принимает опытная команда. Важно удалить опухоль целиком, не повредив капсулу.
Подготовка зависит от гормона. При феохромоцитоме сначала назначают альфа-адреноблокаторы, а при учащённом пульсе бета-адреноблокаторы добавляют только после достаточной альфа-блокады. Оперируют, когда давление и пульс подготовлены к вмешательству, а объём крови восстановлен. Через 3–6 недель после операции метанефрины проверяют снова. При избытке кортизола, в том числе лёгкой автономной секреции, во время и после операции назначают глюкокортикоиды; эндокринолог наблюдает пациента, пока собственная гормональная функция не восстановится*. Длительность заместительного лечения индивидуальна. При избытке альдостерона до операции выравнивают давление и калий.
После удаления опухоли с избытком кортизола сразу сообщите врачу, если появились слабость, тошнота, потеря аппетита, вздутие живота, снижение давления или температура. Эти признаки надпочечниковой недостаточности легко принять за другие осложнения*. При повторной рвоте, резкой слабости, обмороке или выраженном падении давления вызывайте скорую помощь; не ждите ответа через сайт. Назначенные гормоны нельзя отменять самостоятельно. Показания и варианты операций я описал в разделе хирургия надпочечников.
Если операция не нужна
Если образование на КТ выглядит доброкачественным, повторять снимки не нужно. Если первые анализы на гормоны были нормальными, их повторяют только при новых симптомах или ухудшении давления и сахара*.
Неопределённое образование без операции контролируют одной КТ или МРТ без контраста через 6–12 месяцев. При лёгкой автономной секреции кортизола без операции раз в год проверяют давление, сахар и состояние костей, а полный набор гормонов каждый год повторять не нужно*.
При двусторонних доброкачественных образованиях с лёгкой автономной секрецией кортизола удалять оба надпочечника без явного синдрома Кушинга обычно не стоит: после такой операции гормоны надпочечников придётся принимать всю жизнь*.
Когда стоит показать документы хирургу
Разбор полезен, если в заключении КТ нет плотности без контраста или природа образования осталась неясной; если в разных исследованиях у образования разный размер; если анализы сдавали без учёта лекарств или они противоречат друг другу; если операцию предлагают только из-за размера; если образование выросло; если нужно выбрать доступ и понять риски вмешательства.
Мне понадобятся:
- файлы КТ или МРТ со всеми фазами в цифровом формате DICOM (оригинальные файлы исследования) и прежние снимки;
- заключения рентгенолога и эндокринолога;
- результаты пробы с дексаметазоном, метанефринов, альдостерона и ренина с датами;
- список лекарств с дозами, записи давления и уровень калия;
- выписки о лечении рака, если оно было.
Направленные документы я просматриваю лично. Окончательное решение мы примем после очной консультации и вместе с эндокринологом.
Вывод
Инциденталома надпочечника чаще всего оказывается доброкачественной аденомой. Об операции я говорю по результатам анализов на гормоны и плотности на КТ, а размер учитываю вместе с ними. Если оба ответа спокойные, повторные снимки обычно не нужны.
* Цифры и критерии — по российским клиническим рекомендациям, международным рекомендациям и исследованиям.