EU-TIRADS оценивает риск по УЗИ, Bethesda — клетки после пункции. Наблюдение или операцию выбирают, сопоставив оба результата с анализами и симптомами.
С заключением «узел щитовидной железы» ко мне приходят часто, и почти всегда его нашли случайно, когда ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи делали по другому поводу. Первое, что я говорю: большинство узлов доброкачественные. Но чтобы спокойно наблюдать узел, нужно понять три вещи: как работает железа, как узел выглядит на УЗИ и что покажет пункция, если она нужна.
Почему узлы находят так часто
Современный аппарат УЗИ видит в щитовидной железе образования в несколько миллиметров, которые невозможно прощупать. Чаще всего это узловой коллоидный зоб или киста. Делать УЗИ щитовидной железы всем подряд ради поиска рака не нужно: метод находит много узлов, которые никогда не потребуют лечения, а более раннее обнаружение небольших папиллярных опухолей низкого риска обычно не улучшает прогноз*.
Если узел уже нашли, я спрашиваю о том, что повышает настороженность: облучение головы и шеи в прошлом, рак щитовидной железы у родственников, затруднение глотания, изменение голоса.
С каких анализов я начинаю
При первом обнаружении узла я обычно начинаю с тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина*. Если результаты изменены, обследование дополняем.
ТТГ показывает, как работает железа. Если он снижен, узел может сам вырабатывать гормоны. Такой «горячий» узел видно на сцинтиграфии, исследовании с небольшой дозой радиоактивного вещества, и злокачественным он бывает редко*. Нормальный ТТГ о природе узла ничего не говорит: работа железы и строение клеток — разные вещи.
Кальцитонин нужен, чтобы не пропустить медуллярный рак, который растёт из особых C-клеток. Этот анализ находит медуллярный рак точнее пункции*. Нормы у мужчин и женщин разные, поэтому результат я оцениваю по норме для вашего пола.
Тиреоглобулин до операции сдавать не нужно: маркером рака на этом этапе он не служит*.
Что я смотрю в протоколе УЗИ
В хорошем протоколе описаны размеры узла в трёх направлениях, его строение, эхогенность (насколько ярко ткань отражает ультразвук), форма, контуры, включения кальция и шейные лимфоузлы. Настораживают плотный тёмный на УЗИ узел, неровный или нечёткий контур, точечные яркие включения (микрокальцинаты) и форма «выше, чем шире», когда узел вытянут вглубь шеи.
По этим признакам узел относят к категории европейской системы EU-TIRADS. От категории и размера зависит, нужна ли пункция:
- EU-TIRADS 2 — простые кисты и полностью губчатые узлы, риск рака практически нулевой; пункция не нужна, разве что лечебная, чтобы опорожнить кисту;
- EU-TIRADS 3 — низкий риск, 2–4%; пункцию делают при узле от 2 см;
- EU-TIRADS 4 — средний риск, 6–17%; пункция от 1,5 см;
- EU-TIRADS 5 — высокий риск, 26–87%; пункция от 1 см*.
Эти проценты описывают группу узлов, а не ваш личный прогноз. Существуют и другие системы TI-RADS, например американская, и их категории нельзя переносить одну в другую. Поэтому я всегда смотрю, какая система указана в заключении.
Нужна ли пункция маленькому узлу
Узел меньше 1 см пунктировать без особых причин нецелесообразно, даже если на УЗИ он выглядит подозрительно. Исключения — повышенный кальцитонин, увеличенные шейные лимфоузлы, облучение головы и шеи, медуллярный рак у родственников, паралич голосовой складки и возраст до 18 лет. Подозрительный узел EU-TIRADS 5 меньше 1 см при нормальных лимфоузлах наблюдают с УЗИ каждые 3–6 месяцев*.
Подозрительные лимфоузлы пунктируют отдельно, а смыв из иглы проверяют на тиреоглобулин или кальцитонин*.
Если узлов несколько, я сверяю, совпадают ли сторона, расположение и размер пунктированного узла в заключении цитолога и в протоколе УЗИ. Иначе спокойный результат легко приписать другому, более подозрительному узлу.
Как читать результат пункции
Пункция, или тонкоигольная аспирационная биопсия, — забор клеток тонкой иглой под контролем УЗИ. Цитолог описывает клетки по системе Bethesda из шести категорий, и за каждой стоит свой следующий шаг*:
- I — клеток мало для ответа. Пункцию повторяют, и опаснее узел от этого не стал.
- II — доброкачественный узел, чаще коллоидный. Его наблюдают. Но если на УЗИ он выглядит как EU-TIRADS 5, я прошу повторить пункцию, чтобы исключить ошибку.
- III — клетки трудно оценить однозначно. Обычно пункцию повторяют.
- IV — фолликулярная неоплазия. По клеткам нельзя отличить доброкачественную аденому от рака: это видно только по капсуле и сосудам удалённого узла. Поэтому здесь обычно нужна операция, чаще удаление одной доли железы (гемитиреоидэктомия).
- V и VI — подозрение на рак или рак. Обычно нужна операция, а её объём зависит от размера опухоли, выхода за пределы железы и состояния лимфоузлов. Подробнее — на странице лечения рака щитовидной железы.
Иногда при III и IV категориях обсуждают молекулярный тест клеток узла. В отдельных случаях он помогает выбрать наблюдение вместо диагностической операции. Но результат зависит от конкретного теста и исходного риска: отрицательный ответ не даёт гарантии, и я оцениваю его вместе с УЗИ и цитологией*.
При подозрении на рак я до операции проверяю подвижность голосовых складок, даже если голос не изменился. У части пациентов с папиллярным раком низкого риска меньше 1 см вместо немедленной операции можно выбрать активное наблюдение. Для этого не должно быть признаков выхода опухоли за пределы железы, метастазов или опасного расположения рядом с трахеей и возвратным гортанным нервом. Решение принимаем вместе, если доступно регулярное экспертное УЗИ — сначала раз в полгода*.
Заключение без категории, только с фразой «атипичных клеток не обнаружено» или «данных за рак нет», ответа не даёт. В такой ситуации стёкла показывают опытному цитологу или повторяют пункцию в специализированном учреждении*.
Если узел доброкачественный
Когда узел доброкачественный, железа работает нормально, а узел не сдавливает соседние органы и не виден на шее, достаточно наблюдения: УЗИ и ТТГ раз в 6–12 месяцев; дальнейший график я подбираю по УЗ-признакам и предыдущим результатам. В одном пятилетнем исследовании значимо увеличились около 11% доброкачественных узлов; большинство существенно не изменилось*.
Значимым ростом считают увеличение не меньше чем на 20% по двум размерам (минимум на 2 мм) или рост объёма больше чем наполовину*. Разницу в 1–2 мм часто даёт другой аппарат или другой специалист, поэтому я сравниваю протоколы и снимки целиком. При значимом росте узел оценивают заново и решают вопрос о пункции.
Таблеток, которые растворяют узлы, нет*. Принимать йод или гормоны «для рассасывания» без назначения не нужно.
Когда доброкачественный узел всё-таки оперируют
Операцию я предлагаю, если узловой зоб уходит за грудину и сдавливает трахею или пищевод, если узел сам вырабатывает избыток гормонов или если он создаёт заметный косметический дефект*. Затруднение глотания, дыхания и изменение голоса обычно дают крупные или загрудинные узлы. Если узел небольшой, а жалобы есть, я сначала ищу другую причину: иначе после операции они могут остаться.
При токсическом узле есть выбор между операцией и лечением радиоактивным йодом. Если оперировать, при одиночном токсическом узле обычно удаляют одну долю, при многоузловом токсическом зобе — всю железу*.
Для кисты, которая снова и снова наполняется жидкостью, есть малоинвазивный вариант — введение в неё спирта (этанола). Для доброкачественных узлов с жалобами у людей, которые не хотят операции, существует и термическая абляция, лазерная или радиочастотная*. Перед термической абляцией доброкачественность обычно подтверждают двумя пункциями и исключают высокорисковые признаки на УЗИ. Узел со временем может снова вырасти, поэтому после процедуры тоже нужен контроль*. Выполняют её не во всех центрах. Варианты операций описаны в разделе хирургия щитовидной железы.
Когда нельзя ждать планового УЗИ
Если плотный узел растёт больше чем на 1 см в месяц, биопсию нужно сделать в кратчайшие сроки в специализированном центре*. Так могут расти редкие агрессивные опухоли — анапластический рак и лимфома, и результат их лечения зависит от того, насколько быстро его начали.
Не откладывайте очный осмотр, если:
- появилась стойкая осиплость;
- нарастает затруднение глотания;
- узел заметно увеличился за несколько недель.
При затруднённом дыхании или быстро нарастающем отёке шеи нужна неотложная помощь.
Когда стоит показать документы хирургу
Разбор полезен, когда результаты расходятся или операцию уже обсуждают: УЗИ тревожное, а пункция доброкачественная; пункцию повторяли, а ответа всё нет; в заключении цитолога нет категории Bethesda; категория IV–VI, и нужно понять объём операции; зоб крупный или загрудинный; токсический узел, и нужно выбрать между операцией и радиоактивным йодом.
Мне понадобятся:
- протоколы и, если возможно, снимки УЗИ, включая прежние;
- все цитологические заключения и, по возможности, стёкла;
- анализы ТТГ и кальцитонина;
- результаты осмотра голосовых складок, если его делали;
- список лекарств и перенесённых операций на шее.
Направленные документы я просматриваю лично. Это помогает определить следующий шаг, но не заменяет осмотр шеи и пункцию. Если вопрос только в подборе гормонов, первым специалистом будет эндокринолог.
Вывод
Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, и им достаточно наблюдения. Пункцию назначают по категории EU-TIRADS и размеру, а об операции говорят по результату Bethesda, симптомам и работе железы. Решение мы принимаем вместе, сопоставив УЗИ, цитологию и анализы.
* Цифры и критерии — по российским клиническим рекомендациям, международным рекомендациям и исследованиям.