Грыжа после лапароскопии и других операций

Проблема грыж после операции появилась одновременно с хирургией и остается нерешенной до настоящего времени. Основная причина грыжеобразования после операций - утрата непрерывности и однородности мышечно-апоневротического слоя при лапаротомии и лапароскопии. Вентральная грыжа является самым частым осложнением при осуществлении хирургических манипуляций на брюшной полости. Послеоперационные грыжи не только доставляют проблемы пациенту, но и снижают качество выполненной хирургической операций. В некоторых случаях грыжа после операции приносит больше страданий, чем заболевание, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство.

Причины развития послеоперационных грыж

Послеоперационная грыжа – разновидность осложнения после операции на брюшной полости, которое характеризуется наличием грыжевого мешка и выходом внутренних органов из полости, в которой они должны находиться. Грыжевой мешок, как правило, образуется на месте послеоперационного рубца.

Причина появления патологии - дефект передней стенки брюшины. Грыжа формируется не после всех хирургических операций. На появление грыжевого выпячивания влияют особенности выполнения операции. Например, частота появления грыжи после лапароскопии в 3-5 раз меньше, чем при проведении лапаротомии и других больших полостных операций.

Причины развития грыж живота после лапароскопии и лапаротомии:

• послеоперационное инфицирование раны;
• сильное натяжение тканей брюшины;
• большая площадь размера;
• нагноение краев послеоперационной раны;
• повторные релапаротомии;
• расхождение швов после отмены миорелаксантов;
• дренирование или тампонирование полости во время операции;
• послеоперационный перитонит;
• индивидуальная реакция на шовный материал;
• некачественное ушивание раны;
• чрезмерная физическая нагрузка в период реабилитации;
• парез кишечника в 1-2 день после операции;
• дефицит аскорбиновой кислоты, которая требуется для синтеза коллагена;
• нарушения кровоснабжения тканей брюшины;
• атрофия или гипотрофия мышц живота.

Риск появления грыжи даже после малотравматичной лапароскопической операции повышается у лиц пожилого возраста, пациентов с низкими адаптационными способностями, страдающих ожирением, сахарным диабетом, хроническими запорами, нарушением коагуляции крови и т.д. У женщин частой причиной появления послеоперационных выпячиваний становится слабость передней стенки брюшины, так называемый «отвислый живот». У мужчин патология развивается при выполнении тяжелой физической работы. Многократно повышается риск грыжеобразования у курильщиков, страдающих хроническим кашлем, при котором напрягается брюшная стенка.

Однозначного объяснения причин появления грыжи после операции лапароскопии не существует. На этот процесс влияет совокупность факторов, на многие из которых ни пациент, ни оперирующий хирург повлиять не в силах.

Частота появления грыж после операции

Частота появления осложнения после лапароскопии паховой грыжи составляет - 10%. Грыжа после лапароскопии желчного пузыря встречается в 5% случаях. При выполнении аналогичной операции с использованием метода лапаротомии частота осложнений составляет 36%.

Послеоперационные грыжевые мешки чаще возникают у женщин (75%), чем у мужчин (25%)

В группе пожилых пациентов частота возникновения грыж на 33% выше, чем у людей среднего возраста.

Ранее перенесенные хирургические операции увеличивают риск появления грыжевого осложнения на 30%, ожирение - на 17%. 

К наиболее частым причинам появления грыж после операции относят следующие факторы: физическая нагрузка - у 30% пациентов, проблемы с ЖКТ - у 27%, проблемы с органами дыхания и кашель - у 22%, затруднение мочеиспускания - у 14%.

Угрожающее жизни человека осложнение - ущемление встречается в 40% случаев от всех послеоперационной грыж. У женщин ущемление происходит в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация послеоперационных грыж

По локализации грыжевой патологии различают:

• малые - локализуются в одной области брюшины, не влияют на форму живота и могут быть невидны визуально;
• средние - локализуются в определенной части живота, чаще всего в районе пупка, визуально заметны, изменяют форму живота;
• обширные - занимают большой область и значительно деформируют живот;
• гигантские - захватывают не только область живота, но и таза, мешают пациенту двигаться.

По размеру грыжевых ворот патологии бывают:

• малые - до 5 см;
• средние - от 5 до 10 см;
• большие - от 11 до 20 см;
• гигантские - более 21 см.

По локализации вентральные грыжи делят на:

• срединные;
• боковые (левые или правые);
• сочетанные.

В отдельную категорию включают бедренные и паховые грыжи, которые не относятся к вентральным, но также встречаются у пациентов после операции на брюшной полости. Наиболее распространенными являются пупочные грыжи после лапароскопии, возникающие сбоку от пупка.

Симптомы и осложнения послеоперационных грыж

Малые грыжи, как правило, протекают бессимптомно. У стройных людей даже небольшое выпячивание на животе может быть заметно. У людей со средним и тучным телосложением малые грыжи не визуализируются. Средние и большие грыжи кроме визуализации дают такие симптомы как, боль, нарушения в работе ЖКТ, диспепсические явления. Большинство пациентов жалуются на боль в области живота после физической нагрузки, натуживании, кашля, смеха.

Вентральные грыжи требуют обязательного планового лечения до развития осложнений: ущемление, копростаз, новообразования.

Диагностика послеоперационной грыжи

Диагностика пупочной грыжи после операции лапароскопии или лапаротомии не вызывает затруднений. Характерное выпячивание обнаруживается визуально или при пальпации. При подозрении на грыжу, а также для уточнения ее локализации, получения сведений о наполнении грыжевого мешка и размере грыжевых ворот пациенту назначают УЗИ. 

Оперативное лечение

Для хирургического устранения послеоперационных грыж существует более 300 методик оперативного вмешательства: от простых аутопластических до сложных операций с использованием эндопротезов.

Способы оперативного лечения с применением синтетических имплантатов выполняются по следующим общепринятым методикам:

• Onlay - эндопротез фиксируют поверх фасций грыжевого дефекта;
• Sublay - эндопротез размещают внутри прямых мышц брюшной стенки или непосредственно за ними;
• Inlay- эндопротез подшивается к краям фасций грыжевого дефекта в виде моста;
• IPOM - эндопротез располагается интраперитонеально и фиксируется к передней брюшной стенке.

Эндопротез или имплантат представляет собой сетку из биологически инертных полимерных нитей, которая во время операции устанавливается в грыжевые ворота и предотвращает вторичное выпячиванию грыжи. Операция позволяет удалять послеоперационные грыжи любых размеров. Операции с применением сеток проводятся в крупных, хорошо оснащенных клиниках Москвы. Стоимость таких операций может доходить до нескольких миллионов рублей, поэтому их нечасто делают по ОМС. Цена в частных клиниках немного ниже, что позволяет получить качественную помощь каждому пациенту.

В некоторых случаях вместо эндопротезов используются собственные ткани пациента. Эта методика называется аутопластической герниопластикой и имеет ряд недостатков, основной из которых - высокий риск развития рецидива. Как правило, герниопластика собственными тканями используется для лечения детей и молодых нерожавших женщин.

Операции проводятся под общей анестезией. Применяется метод лапароскопической пластики с использованием видеоэндоскопической технологии. Хирурги используют эндоскопические видеосистемы и специальные эндоскопические инструменты, предназначенные для работы в брюшной полости. В начале операции хирург двумя разрезами рассекает послеоперационный рубец. Грыжевой мешок отделяют от соседних тканей до обнаружения со всех сторон грыжевых ворот. Мешок иссекают и выполняют пластику передней стенки брюшины с применением искусственных имплантатов или собственных тканей пациента.

После операции по удалению грыжи больной проходит период реабилитации, который включает диету для нормализации функции ЖКТ, раннее вставание, исключение физических нагрузок. От правильности поведения пациента во время периода реабилитации зависит риск появления рецидива - повторного появления послеоперационной грыжи.

Рецидив послеоперационной грыжи

Несмотря на большое количество методик оперативного удаления грыжи, а также использование современных высокотехнологичных материалов риск рецидива патологии достаточно высок и составляет от 1 до 37% в зависимости от вида, размера, локализации выпячивания, особенностей пациента и используемой методики оперативного вмешательства.

У женщин рецидив паховой грыжи после лапароскопии встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев причиной рецидива становятся послеоперационные осложнения: серома - у 60% прооперированных, нагноение шва - у 40%.

Для снижения риска рецидивирующей пупочной или паховой грыжи необходимо:

• неукоснительное соблюдение рекомендаций врача;
• постоянное ношение бандажа;
• нормализация массы тела;
• ограничение физнагрузки;
• нормализация работы кишечника.

Противопоказания к операции на послеоперационной грыже

В некоторых случаях при появлении грыжи после операции на брюшной полости хирургически решить проблему не представляется возможным. Вентральные грыжевые выпячивания считаются неоперабельными при сердечнососудистых патологиях, нарушениях дыхания, недавно перенесенном инсульте, тиреотоксикозе, сахарном диабете и других состояниях.

При наличии веских противопоказаний к операции пациентам с послеоперационной грыжей назначается консервативное лечение, призванное устранить тягостные симптомы и предупредить рост грыжевого мешка и ущемление. В состав комплексного консервативного лечения входит соблюдение диеты, применение противогрыжевого бандажа, прием медикаментов для предупреждения запоров.

Решение о возможности проведения оперативного вмешательства для иссечения послеоперационной грыжи врач принимает сугубо индивидуально после сбора анамнеза, пальпации и ультразвукового исследования. Если пациент сомневается в компетенции врача, который отказал в проведении операции, то нужно проконсультироваться с другим специалистом, т.к. методик по хирургическому устранению грыж, возникших после операции, очень много, то есть вероятность непреднамеренной врачебной ошибки.