Клинические рекомендации Минздрава по лечению рака желудка. Что должен знать пациент?

Клинические рекомендации по лечению рака желудка разработаны «Ассоциацией онкологов России» совместно с «Российским обществом клинической онкологии» в 2020 году. Клинические рекомендации одобрены Научным Советом Минздрава РФ. Именно эти документом руководствуются врачи в государственных и частных клиниках при лечении рака желудка. В 2023 году эти рекомендации продолжают действовать. Изучение рекомендаций Минздрава поможет пациенту лучше понять действия врачей и свое состояние.

Что такое рак желудка?

Рак желудка - злокачественное новообразование из клеток слизистой оболочки. Рак желудка - это один из самых часто встречающихся видов онкологии в России (5-е место). По уровню смертности этот тип рака занимает 3-е место среди всех онкологических заболеваний.

Причины возникновения рака желудка

Точные причины появления рака желудка не установлены. Врачи-онкологи связывают возникновение новообразований со следующими причинами:

• наследственность (наследственный диффузный рак, синдром Линча, синдром ювенильного полипоза, синдром Пейтца–Егерса, семейный аденоматозный полипоз);
• инфицирование бактерией Helicobacterpylori;
• вредные привычки (курение, употребление алкоголя, жареной, консервированной, пряной, жирной пищи);
• голодание и недоедание;
• заболевания ЖКТ (гастрит, болезнь Менетрие, колит, болезнь Крона и др.).

Клинические рекомендации при раке желудка содержат информацию о проведении регулярного скрининга у пациентов, попадающих в группу риска. Скрининг позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии.

Классификация рака желудка

В рекомендациях для врачей 2020 года содержатся несколько классификаций рака желудка. Наибольшее значение для прогнозирования развития болезни и выбора способа лечения имеет принятая в 2010 году классификация по гистологии или типу клеток, вызывающих рак:

• тубулярные аденокарциномы - самый распространенный вид раковых клеток;
• папиллярные карциномы - данный вид рака часто встречается у пожилых людей;
• муцинозные аденокарциномы - раковые клетки этого типа встречаются у 10% пациентов;
• перстневидноклеточные аденокарциномы - редкий вид рака, который поражает не только желудок, но и другие отделы ЖКТ.

Для выбора оптимального способа лечения значение имеет место локализации новообразования. Опухоль может находиться в верхней, средней или нижней части желудка. При опухолях нижней части желудка часто поражается также верхний отдел кишечника. Новообразованиям в средней части желудка часто сопутствует рак поджелудочной железы. Такое состояние требует комбинированного лечения.

Стадии заболевания

Стадирование осуществляется по системе TNM 8 издания на основании данных клинического обследования. При определении стадии рак желудка клинические рекомендации Минздрава учитывают:

• результаты гистологических исследований;
• глубина прорастания опухоли в стенку желудка;
• наличие фактов выхода опухоли за границы желудка;
• наличие и количество пораженных лимфоузлов;
• наличие и количество отдаленных метастазов.

Стадии рака желудка:

 

Стадия	Локализация опухоли	Количество пораженных лимфоузлов	Наличие метастазов
0	На слизистой желудка, не проросла в стенку	-	-
1	Проросла не глубже мышечного слоя	1-2	-
2	Проросла до висцеральной брюшины	более 2	-
3	Проросла в соседние органы	много	-
4	То же	много	присутствуют

 

Клинические симптомы

В соответствии с рекомендациями по лечению рака желудка клинические симптомы делятся на общие и обусловленные локализацией новообразования и метастазов. К общим симптомам относят: снижение веса, тошнота, рвота, прогрессирующая анемия, боли в области эпигастрия, слабость. Если новообразование находится в кардиоэзофагеальном отделе, то у больного наблюдается проблема с глотанием. При поражении антрального отдела возникает пилоростеноз с рвотой непереваренной пищей и желудочным соком. При диффузно-инфильтративном новообразовании происходит уменьшение объема полости желудка и больной ощущает постоянное давление и тяжесть даже при дробном питании.

Диагностика рака желудка

Критерии постановки диагноза включают сбор анамнеза, данные физикальных и инструментальных обследований, анализы и данные гистологии. Практические рекомендации при раке желудка обязывают врача внимательно отнестись к сбору анамнеза и жалобам пациента. Это необходимо для выявления всех факторов, которые оказывают влияние на выбор тактики лечения.

Физикальное обследование проводится по шкале ECOG и NRS‑2002. Шкала ECOG предназначена для оценки общего состояния больного, NRS‑2002 - для определения нутритивный статуса, который имеет решающее значение при выборе терапии.

Лабораторные диагностические исследования - это анализ крови и мочи.

Для получения объективных данных о размерах, форме и локализации злокачественного новообразования всем пациентам выполняют эндоскопическое исследование пищевода, желудка 12-перстной кишки с биопсией в 6-8 местах.

Для уточнения диагноза могут назначаться следующие инструментальные исследования:

• колоноскопия;
• УЗИ брюшной полости;
• КТ и/или МРТ для обнаружения метастазов;
• рентгенография;
• лапароскопия;
• ПЭТ-томография и пр.

На этапе диагностики выполняется обследование поджелудочной железы для исключения комбинированной формы рака. При раке поджелудочной железы лечение ведется в соответствии с другими рекомендациями Минздрава.

Хирургическое лечение рака желудка

Основной метод лечения рака - хирургическая операция. Выбор способа хирургического вмешательства зависит от стадии, возраста, общего состояния больного.

Если новообразование не превышает размером 2 мм и не успело проникнуть в стенку желудка, то оно удаляется эндоскопически. Операция в этом случае проводится во время гастроскопии без разреза брюшной полости.

При прорастании опухоли в стенки желудка, при ее размере более 2 мм, а также при наличии метастазов выполняется одна из следующих операций:

• Дистальная субтотальная резекция. Во время операции удаляется весь желудок, кроме 2-3 см сверху. Проводится при локализации рака в нижней части желудка.
• Проксимальная субтотальная резекция. Во время операции удаляется верхняя часть органа, в т.ч. сфинктер между желудком и пищеводом. Проводится при локализации новообразования в верхних отделах и поражении сфинктера.
• Гастрэктомия - полное удаление органа.

Все виды операций кроме эндоскопии дополняются лимфодиссекцией т.е. удалением лимфатических узлов.

Терапия при раке желудка

При лечении рака желудка клинические рекомендации Минздрава обязывают врачей дополнять хирургические способы лечения терапией. Химиотерапию назначают, как правило, до оперативного вмешательства для уменьшения размера новообразования. В послеоперационном периоде химиотерапия назначается для снижения риска рецидива.

Лучевая терапия также назначается до и после хирургической операции. В некоторых случаях ее сочетают с химиотерапией.

Медикаментозная терапия назначается 20% пациентам. Врачи назначают таргетные препараты, которые блокируют активность белков, стимулирующих размножение раковых клеток.

Паллиативное лечение

При неоперабельном раке желудка для оказания помощи больному проводится паллиативное лечение, которое включает операции и обезболивание. Операции направлены на купирование осложнений и болевого синдрома. К паллиативным операциям относят удаление части желудка, шунтирование между кишечником и желудком, стентирование для снятия стеноза. Пациентам, которые не могут самостоятельно принимать пищу устанавливают гастростому.

Рекомендации пациентам

В Приложении «В» клинических рекомендаций по лечению рака желудка приведена информация для пациентов. В соответствии с документом пациент имеет право получить информацию о раке желудка, методах лечения, прогнозах, осложнениях.

Пациенты с метастазами имеют право на получение информации о методах лечения рака желудка на поздних стадиях.

Все пациенты с раком желудка должны понимать важность регулярного послеоперационного обследования.

При появлении любых осложнений при прохождении курса химио- или лучевой терапии больной обязан связаться с лечащим врачом.

Практические рекомендации пациентам касаются особых состояний, которые часто возникают при раке желудка:

Повышение температуры тела. Рекомендуется прием антибиотиков по назначению врача.

• Тошнота и рвота. Рекомендуется прием противорвотных препаратов по назначению врача.
• Диарея. Рекомендуется диета с исключением жирных продуктов.
• Стоматит. Рекомендуется полоскание полости рта каждые 1-2 ч.

Средняя 5-летняя выживаемость при онкологии желудка составляет 30% и напрямую зависит от стадии, на которой начато лечение: на ранней - 70%, на средней, когда опухоль поразила соседние органы и лимфоузлы - 30%, на поздней стадии - до 5%.